Pflegegrad Begutachtung Tipps: 10 Tipps für die Begutachtung durch MDK oder Medicproof
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Das Thema Pflegegrad und die damit verbundene Pflegebegutachtung sind für viele Betroffene und Angehörige von großer Bedeutung. Im Rahmen der Pflegebegutachtung erfolgt die Pflegegrad Einstufung, bei der verschiedene Lebensbereiche bewertet werden, um den passenden Pflegegrad zu ermitteln. In diesem Artikel erhalten Sie praktische Tipps und Hinweise, wie Sie sich optimal auf die Begutachtung vorbereiten können. Auch die Rolle der Krankenkasse im Begutachtungsprozess wird erläutert, da sie maßgeblich an der Antragstellung und der Koordination mit dem Medizinischen Dienst beteiligt ist.
Hier finden Sie die folgenden Tipps, die Ihnen helfen, den Begutachtungsprozess optimal zu gestalten:
- Legen Sie den Termin so, dass er in Ihren Zeitplan passt
- Tragen Sie alle wichtigen Unterlagen sorgfältig zusammen
- Machen Sie sich mit den Begutachtungskriterien vertraut
- Bereiten Sie die pflegebedürftige Person auf den Termin vor
- Starten Sie erst, wenn alle da sind
- Achten Sie darauf, dass alle Kriterien abgefragt werden
- Versuchen Sie nicht, den Pflegebedürftigen zu schützen
- Achtung bei der Frage nach einer Verschlechterung des Zustands
- Sprechen Sie auch alleine mit dem Gutachter
- Überprüfen Sie, ob alle pflegebedürftigen Bereiche besprochen wurden
Pflegegrad Begutachtung durch MD oder Medicproof
Nachdem Sie Ihren Antrag auf Leistungen gestellt haben, wird die Pflegeversicherung ein Gutachten beauftragen. Sind Sie gesetzlich versichert, ist dafür der Medizinische Dienst (MD) der Krankenkassen zuständig. Bei Privatversicherten übernimmt das die Firma Medicproof. Der Antragsteller steht im Mittelpunkt der Begutachtung – seine individuellen Einschränkungen und Alltagssituationen müssen realistisch und vollständig dargestellt werden, um eine korrekte Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu ermöglichen.
Die Begutachtung findet in der Regel zu Hause im gewohnten Umfeld des pflegebedürftigen Antragstellers statt. Dabei werden die Pflegeperson und Angehörige eng in den Prozess eingebunden, um alle relevanten Informationen zu den Alltagsfähigkeiten, dem Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und den Erfahrungen im Pflegealltag zu erfassen. Die Einschätzung des Gutachters erfolgt anhand verschiedener Lebensbereiche, wie Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Diese Bereiche sind entscheidend für die Einstufung des Pflegegrades und die spätere Pflegegrad Einstufung.
Während des Begutachtungstermins prüft der Gutachter mithilfe eines gesetzlich definierten Kriterienkataloges, ob und in welchem Umfang bei Ihnen eine Pflegebedürftigkeit besteht. Die Einschätzung erfolgt strukturiert und umfasst alle relevanten Alltagssituationen. Fehler oder eine Verharmlosung der tatsächlichen Probleme können zu einer falschen Einstufung führen. Klären Sie daher alle Bedenken und Unsicherheiten im Vorfeld und bereiten Sie sich gemeinsam mit Ihrer Pflegeperson und Ihren Angehörigen auf den Termin vor. Nutzen Sie Erfahrungen, Tricks und Tipps, um den Ablauf zu verstehen und typische Fehler zu vermeiden.
Nach Abschluss der Begutachtung erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten, das die Feststellung und Einstufung des Pflegegrades dokumentiert. Im Anschluss erhalten Sie als pflegebedürftiger Versicherter einen Bescheid von der Pflegekasse, in dem die Entscheidung über die Pflegeleistungen mitgeteilt wird. Sollte der Bescheid eine Ablehnung oder eine zu niedrige Einstufung enthalten, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen und ein Widerspruchsverfahren einleiten. Die einzelnen Schritte und Fristen sollten dabei genau beachtet werden. Bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustands ist auch eine Höherstufung des Pflegegrades möglich.
Die Organisation der Pflegeleistungen und der Anschluss an die Begutachtung sind für eine kontinuierliche Versorgung wichtig. Planen Sie die Termine sorgfältig und achten Sie auf die einzelnen Schritte im Begutachtungsprozess, um eine reibungslose Unterstützung zu gewährleisten.
Hier finden Sie unsere Umfrage zur Begutachtung durch MDK oder Medicproof.
Übersicht über die Pflegegrade
Die Pflegegrade sind das Herzstück der Pflegeversicherung in Deutschland und bestimmen, welche Leistungen pflegebedürftige Menschen von der Pflegekasse erhalten. Sie helfen dabei, den individuellen Pflegebedarf einer pflegebedürftigen Person einzuschätzen und die passende Unterstützung zu gewährleisten. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade, die sich nach dem Grad der Selbstständigkeit und dem Unterstützungsbedarf in der Gestaltung des Alltagslebens unterscheiden:
- Pflegegrad 1: Hier liegt ein geringer Pflegebedarf vor. Die pflegebedürftige Person benötigt nur in wenigen Bereichen Unterstützung, kann den Alltag aber größtenteils selbstständig bewältigen.
- Pflegegrad 2: Der Pflegebedarf ist erhöht. Die pflegebedürftige Person braucht regelmäßig Hilfe bei der Selbstversorgung und bei alltäglichen Aufgaben.
- Pflegegrad 3: Bei einem hohen Pflegebedarf ist eine umfassende Unterstützung im Alltag notwendig. Die pflegebedürftige Person ist in vielen Lebensbereichen auf Hilfe angewiesen.
- Pflegegrad 4: Ein sehr hoher Pflegebedarf liegt vor. Die pflegebedürftige Person benötigt intensive Unterstützung, sowohl bei der Körperpflege als auch bei der Gestaltung des Alltagslebens.
- Pflegegrad 5: Hier besteht ein maximaler Pflegebedarf. Die pflegebedürftige Person ist vollständig auf Unterstützung angewiesen und kann den Alltag nicht mehr selbstständig gestalten.
Jeder Pflegegrad ist mit unterschiedlichen Leistungen der Pflegekasse verbunden. Deshalb ist es besonders wichtig, sich gut auf die Begutachtung vorzubereiten, damit der tatsächliche Pflegebedarf richtig eingeschätzt wird. So stellen Sie sicher, dass die pflegebedürftige Person und ihre Angehörigen die notwendige Unterstützung und die passenden Leistungen erhalten.
Ein kurzer Überblick: Was bedeuten die einzelnen Pflegegrade und wie unterscheiden sie sich?
1. Legen Sie den Termin so, dass er in Ihren Zeitplan passt
Der MD bzw. Medicproof wird Ihnen einen Termin für die Begutachtung vorschlagen. Haben Sie am Tag der Begutachtung die nötige Ruhe? Bleibt Ihnen vorher genug Zeit, sich gründlich darauf vorzubereiten?
Stimmen Sie dem Terminvorschlag wirklich nur dann zu, wenn er Ihnen passt. Der MD oder Medicproof muss Sie bei der Planung miteinbeziehen. Kommt Ihnen etwas dazwischen, sollten Sie den Begutachtungstermin verschieben. Gehen Sie auf keinen Fall unter Zeitdruck oder unvorbereitet in den Termin.
Gut zu wissen:
Es kommt regelmäßig vor, dass der Gutachter früher oder später als vereinbart bei Ihnen erscheint. Planen Sie zur Sicherheit also mindestens vier Stunden ein: zwei Stunden für den Termin und jeweils eine Stunde davor und danach.
Sie können einen vorgeschlagenen Termin übrigens auch ein- oder sogar zweimal verschieben. Daraus entstehen Ihnen keine Nachteile. Allerdings sind Sie im Rahmen der gesetzlichen Mitwirkungspflicht dazu verpflichtet, sich bei Terminplanung kooperativ zu zeigen.
2. Tragen Sie alle wichtigen Unterlagen sorgfältig zusammen
Haben Sie alle Unterlagen griffbereit? Machen Sie Kopien von allem, was wichtig sein könnte: medizinische Dokumente, ärztliche Verordnungen, Arztberichte und Bescheinigungen, Medikamenten- und Therapiepläne, Entlassungsberichte, MRT- oder Röntgenbilder und alles, was Ihnen sonst noch relevant erscheint. Selbst über Allergien oder vom Arzt empfohlene Einreibungen sollten Sie den Gutachter informieren, da diese den Pflegeaufwand erhöhen.
Tragen Sie auch die Pflegehilfsmittel für den Gutachter zusammen – von der Schnabeltasse über Inkontinenzartikel bis zum Rollator. Je genauer Sie zeigen, wie Sie pflegen bzw. gepflegt werden, desto besser versteht der Gutachter die Situation.
Erstellen Sie außerdem Listen: Führen Sie die behandelnden Ärzte auf, die letzten Arzttermine und Behandlungen und die Kontaktdaten aller Pflegekräfte.
Eine sorgfältige Dokumentation und vollständige Unterlagensammlung hilft, Fehler im Begutachtungsprozess zu vermeiden.
3. Machen Sie sich mit den Begutachtungskriterien vertraut
Um den Pflegegrad zu errechnen, muss der Gutachter einen gesetzlich definierten Fragenkatalog beantworten. Je besser Sie diesen Fragenkatalog kennen, desto gezielter können Sie dem Gutachter erklären, in welchen Bereichen die Selbstständigkeit eingeschränkt ist.
Dokumentieren Sie den Pflegebedarf mit unserem und ermitteln Sie dann mit unserem Pflegegradrechner, welcher Pflegegrad Ihnen wahrscheinlich zusteht. Notieren Sie sich wirklich alle Kriterien, bei denen die betroffene Person eingeschränkt ist und halten Sie das Pflegetagebuch während der Begutachtung bereit.
Vermeiden Sie dabei unbedingt eine Verharmlosung der tatsächlichen Einschränkungen oder Probleme, da dies zu einer falschen Einstufung und damit zu Nachteilen bei der finanziellen Unterstützung führen kann.
4. Bereiten Sie die pflegebedürftige Person auf den Termin vor
Es ist wichtig, dass Sie und die pflegebedürftige Person dem Gutachter einen glaubwürdigen Eindruck Ihres Pflegealltags vermitteln. Nur dann kann er beurteilen, wie selbstständig der Alltag bewältigt wird.
Richten Sie also sich selbst oder die pflegebedürftige Person und auch das Wohnumfeld nicht extra her für die Begutachtung her. Ein Beispiel: Möchte die pflegebedürftige Person jeden Morgen vom Schlafanzug in Tageskleidung wechseln? Dann empfangen Sie den Gutachter in Tageskleidung. Zeigen Sie dem Gutachter einfach einen ganz normalen Tag.
Wichtig ist auch, dass Sie alle Fragen des Gutachters ehrlich beantworten. Auch wenn die Antwort beschämend oder peinlich ist. Nur wenn alle Einschränkungen offen angesprochen werden, erhalten Sie Ihren gerechten Pflegegrad.
Oft verhält sich die pflegebedürftige Person während der Begutachtung wie in einem Vorstellungsgespräch oder einer Prüfungssituation. Um möglichst selbstständig zu wirken, werden die letzten Kräfte mobilisiert und die Gedanken mit aller Kraft sortiert. Das sollten Sie unbedingt vermeiden.
5. Starten Sie erst, wenn alle da sind
Bevor die Begutachtung durch den medizinischen Dienst (MD) oder Medicproof beginnt, ist es entscheidend, dass alle relevanten Personen anwesend sind. Dazu zählen die pflegebedürftige Person selbst, die wichtigsten Angehörigen, die Hauptpflegepersonen und natürlich der Gutachter. Nur wenn alle Beteiligten vor Ort sind, kann die Begutachtung umfassend und korrekt durchgeführt werden.
Die Anwesenheit aller sorgt dafür, dass keine wichtigen Informationen verloren gehen und die pflegebedürftige Person während des gesamten Begutachtungstermins bestmöglich unterstützt wird. Gerade Angehörige und Pflegepersonen können wertvolle Hinweise geben, die dem Gutachter helfen, den tatsächlichen Pflegebedarf realistisch einzuschätzen. So wird sichergestellt, dass die Begutachtung durch den medizinischen Dienst auf einer vollständigen Informationsbasis erfolgt und die pflegebedürftige Person die Leistungen erhält, die ihr zustehen.
5. Starten Sie erst, wenn alle da sind
Auch wenn der Gutachter viel früher als vereinbart kommt: Beginnen Sie wirklich erst, wenn alle Beteiligten anwesend sind. Sätze wie “Wir können ja schon mal anfangen” gilt es zu vermeiden. Die besten Chancen haben Sie, wenn alle wichtigen Personen vor Ort und gut vorbereitet sind. Wer auf jeden Fall die ganze Zeit dabei sein sollte, sind die Hauptpflegekraft und die wichtigste Vertrauensperson: Lassen Sie den Pflegebedürftigen nie allein mit dem Gutachter.
6. Achten Sie darauf, dass alle Kriterien abgefragt werden
In der Regel dauert eine Begutachtung höchstens eine Stunde. Um alle 64 gesetzlich vorgeschriebenen Begutachtungskriterien abzufragen, bräuchte der Gutachter jedoch deutlich mehr Zeit. Anstatt die Fragen zu stellen, beantwortet er sie darum oft aus seiner Wahrnehmung heraus. Oder er stellt Suggestivfragen wie “Und das mit dem Toilettengang in der Nacht klappt doch auch noch, oder?”. In beiden Fällen kann es trotz der Erfahrung des Gutachters zu falschen Einschätzungen kommen.
Eine vollständige Abfrage aller Kriterien ist entscheidend, um eine korrekte Einschätzung des Pflegebedarfs und damit des Pflegegrads zu gewährleisten.
Unsere Empfehlung:
Verschaffen Sie sich vor dem Termin mithilfe unseres Pflegetagebuchs einen Überblick, an welchen Stellen die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Bei der Begutachtung können Sie dann gedanklich abhaken, ob alles angesprochen wurde.
7. Versuchen Sie nicht, den Pflegebedürftigen zu schützen
Häufig möchte der Gutachter bestimmte pflegerische Handlungen sehen, wie zum Beispiel den Gang zur Toilette oder das Aufstehen aus dem Bett. Dabei beurteilt der Gutachter gezielt die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person in Alltagssituationen, um den tatsächlichen Pflegebedarf realistisch einzuschätzen. Oder er stellt sehr anspruchsvolle Fragen, um die geistigen Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person zu testen.
Aus Ihrem pflegerischen Alltag sind Sie es gewohnt, die pflegebedürftige Person vor Überforderungen, Überlastungen und peinlichen Momenten zu schützen. Geben Sie dem Gutachter die Möglichkeit, sich einen realistischen Eindruck zu verschaffen. Auch wenn dadurch unangenehme Situationen entstehen. Nur wenn die pflegebedürftige Person durch die geforderten Handlungen gefährdet wird, sollten Sie einschreiten.
8. Achtung bei der Frage nach einer Verschlechterung des Zustands
Eine Standardfrage während der Begutachtung: Hat sich der Zustand der pflegebedürftigen Person in letzter Zeit oder seit der letzten Begutachtung verschlechtert? Da man dem Gutachter vermitteln möchte, dass die pflegerische Situation schwierig ist und man finanzielle Unterstützung bei der Pflege benötigt, wird die Frage oft intuitiv mit “Ja” beantwortet. Doch Achtung: Ist der Zustand der pflegebedürftigen Person tatsächlich schlechter geworden? Antworten Sie nur mit “Ja”, wenn es auch so ist. Erläutern Sie ganz genau, was sich verändert hat.
Warum ist das so wichtig? Ganz einfach: Bewilligte Leistungen stehen Ihnen ab dem Tag zu, an dem Sie den Antrag gestellt haben oder die Voraussetzungen für den entsprechenden Pflegegrad erfüllt waren. Hat sich der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person in den Wochen oder Monaten vor der Begutachtung jedoch verschlechtert, lehnt die Pflegeversicherung genau diesen rückwirkenden Anspruch oft ab. Schließlich ging es der Person zum Zeitpunkt der Antragstellung noch besser. Eine falsche Angabe zur Verschlechterung kann zur folge haben, dass Ansprüche abgelehnt oder Leistungen zurückgefordert werden.
9. Sprechen Sie auch alleine mit dem Gutachter
Als Hauptpflegeperson haben Sie die Möglichkeit, mit dem Gutachter unter vier Augen zu sprechen. Fordern Sie dieses Gespräch ein und korrigieren Sie, wenn nötig, die Eindrücke des Gutachters. Eine offene und transparente Kommunikation mit den Gutachtern ist besonders wichtig, um die eigenen Bedürfnisse, Einschränkungen und Beeinträchtigungen klar darzustellen und so eine angemessene Einstufung zu gewährleisten.
Unangenehme Themen wie Inkontinenz werden im Beisein des Pflegebedürftigen häufig nur sehr kurz besprochen. Nutzen Sie das Gespräch unter vier Augen dafür, diese Themen klar anzusprechen.
Auch bei Demenzpatienten kann es passieren, dass der Gutachter einen falschen Eindruck bekommt. Die Betroffenen nehmen die eigenen Fähigkeiten oft verzerrt wahr. Korrigieren Sie die Selbsteinschätzung der pflegebedürfigen Person im direkten Gespräch mit dem Gutachter.
10. Überprüfen Sie, ob alle pflegebedürftigen Bereiche besprochen wurden
Werfen Sie noch einmal einen Blick auf Ihren Notizzettel, bevor sich der Gutachter verabschiedet. Kamen alle Bereiche zur Sprache? Wenn eine der Einschränkungen nicht explizit besprochen wurde, sollten Sie den Gutachter konkret darauf hinweisen. Stellen Sie sicher, dass der Gutachter jede Einschränkung erkannt hat.
Selbstauskunftsbogen: So füllen Sie ihn richtig aus
Der Selbstauskunftsbogen ist ein zentrales Element der Begutachtung durch den medizinischen Dienst (MD). Mit diesem Formular werden wichtige Informationen über die pflegebedürftige Person und ihren individuellen Pflegebedarf erfasst. Damit der Gutachter ein möglichst genaues Bild erhält, sollten Sie beim Ausfüllen des Bogens einige Tipps beachten:
- Lesen Sie den Selbstauskunftsbogen aufmerksam durch, bevor Sie mit dem Ausfüllen beginnen. So vermeiden Sie Missverständnisse und können gezielt auf alle Fragen eingehen.
- Füllen Sie den Bogen ehrlich und vollständig aus. Beschreiben Sie den Alltag der pflegebedürftigen Person so realistisch wie möglich und verschweigen Sie keine Einschränkungen.
- Geben Sie alle relevanten Informationen an, die den Pflegebedarf betreffen – dazu gehören auch scheinbar kleine Details, die den Alltag erschweren.
- Verwenden Sie eine klare und verständliche Sprache, damit der Gutachter die Angaben problemlos nachvollziehen kann.
- Holen Sie sich Unterstützung von Angehörigen oder Pflegepersonen, wenn Sie unsicher sind oder Hilfe beim Ausfüllen benötigen. Oft fallen anderen wichtige Aspekte auf, die Sie selbst vielleicht übersehen hätten.
- Überprüfen Sie den ausgefüllten Bogen sorgfältig, bevor Sie ihn abschicken. So stellen Sie sicher, dass keine wichtigen Informationen fehlen.
Ein sorgfältig ausgefüllter Selbstauskunftsbogen ist die Grundlage für eine faire und umfassende Begutachtung durch den medizinischen Dienst. Er trägt dazu bei, dass der tatsächliche Pflegebedarf erkannt und die pflegebedürftige Person die passende Unterstützung erhält.