Kundeninformation zur Corona-Situation

MDK und Medicproof dürfen während der Corona-Pandemie nur telefonisch begutachten. Eine objektive Beurteilung ist in der Regel aber nur möglich, wenn persönlich und vor Ort begutachtet wird. Deswegen kommen wir auf Wunsch zu Ihnen nach Hause. Dabei halten wir uns selbstverständlich an alle Sicherheitsregeln. Ihr Vorteil im Widerspruchsverfahren: Mit der viel genaueren Kenntnis Ihrer Pflegesituation haben wir in den meisten Fällen genau die Argumente, um eine falsche Beurteilung der Kasse zu widerlegen. Damit Sie den Pflegegrad erhalten, den Sie wirklich verdienen.

1. Pflegereform

Am 01. Januar 2017 wurde eine neue Pflegereform eingeführt, nach der die bis dahin bestehenden Pflegestufen in die sogenannten Pflegegrade umgewandelt wurden. Ziel war es, für eine größere Gleichberechtigung der antragstellenden und eingestuften Personen zu sorgen. Einschränkungen, die bis dahin als nicht gleichwertig betrachtet wurden, haben nun eine höhere Chance auf Pflegeberechtigung.

Das gilt vor allem für geistige Einschränkungen, die seit 2017 bei der Beurteilung auf einer Stufe mit körperlichen Einschränkungen stehen. So ist es beispielsweise geistig Behinderten nun genauso wie körperlich eingeschränkten Personen möglich, einen Antrag auf eine bestimmte Pflegestufe zu stellen. Denn obwohl keine körperliche Einschränkung besteht, kann ein Mensch dennoch auf Hilfe angewiesen sein. Das gilt zum Beispiel auch für an Demenz erkrankte Personen.

Erfahren Sie hier, was es mit den ursprünglichen Pflegestufen auf sich hat, wo die Unterschiede zu den
Pflegegraden liegen, welcher Pflegegrad heute für welche Pflegegrade steht und was es bei der
Thematik grundsätzlich zu beachten gibt.

2. Die Pflegestufen bis 2017 und ihre Voraussetzungen

Bis zum 31.12.2016 war eine Zuordnung zu den Pflegestufen 1, 2 und 3 möglich. Dabei waren der Hilfebedarf der pflegebedürftigen Person und eine Beurteilung eines Gutachters entscheidend. Wir stellen Ihnen die Voraussetzungen, die für die jeweilige Pflegestufe galten, kurz vor.

  • Pflegestufe 1 „erhebliche Pflegebedürftigkeit“: mindestens einmal täglich in zwei Kategorien der
    Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) mehr als 45 Minuten Hilfe nötig
  • Pflegestufe 2 „schwere Pflegebedürftigkeit“: mindestens dreimal täglich Hilfebedarf bei der
    Grundpflege für durchschnittlich zwei Stunden, mindestens eine Stunde Hilfebedarf pro Tag bei der
    hauswirtschaftlichen Versorgung nötig
  • Pflegestufe 3 „schwerste Pflegebedürftigkeit“: Hilfe bei der Grundpflege für mindestens fünf
    Stunden nötig

Zusätzlich dazu ist immer wieder von der Pflegestufe 0 die Rede. Die Pflegestufe 0 steht für eine „dauerhaft eingeschränkte Alltagskompetenz“, zum Beispiel bei beginnender Demenz, chronisch psychisch Kranken, geistig Behinderten ohne körperlichen Pflegebedarf und erhöhtem Betreuungsbedarf.

Dabei ist – hier und im Folgenden – zu beachten, dass die Pflegestufe 0 keine offizielle Bezeichnung
ist, sondern ein inoffizieller Ausdruck für das Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz.

3. Ist Pflegestufe gleich Pflegegrad?

Die Begriffe Pflegestufe und Pflegegrad werden häufig synonym verwendet, was so nicht ganz richtig ist. Auch, wenn sie grundsätzlich Ähnliches beschreiben, sind die Pflegegrade als Modernisierung der Pflegestufen anzusehen. Wenn also der Begriff Pflegestufe korrekt verwendet wird, dann ist damit das alte System gemeint, nach dem die Einteilung und Ermittlung der Pflegebedürftigkeit vor dem 01. Januar 2017 vorgenommen wurde. Die Pflegegrade hingegen bezeichnen die Kategorien der Einteilung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit und Leistungsanspruch seit der Pflegereform 2017.

Seien Sie sich bei der Suche nach Informationen immer bewusst, dass der Begriff Pflegestufen in diesem Zusammenhang veraltet ist und offiziell nicht mehr gilt. Auch dürfen Sie nicht einfach eine bestimmte Pflegestufe mit einem Pflegegrad gleichstellen, da die neue Einstufung der Pflegebedürftigkeit erweitert wurde. Außerdem gibt es mit den Pflegegraden keine Unterschiede mehr zwischen Personen, die körperliche und solchen, die geistige Einschränkungen besitzen.

4. Welcher Pflegegrad steht für welche Pflegestufe?

Ein weiterer Grund dafür, dass Pflegestufen nicht einfach mit Pflegegraden gleichgesetzt werden können, ist, dass mit der Pflegereform die Einteilung erweitert wurde, sodass beispielsweise Pflegestufe 1 nicht Pflegegrad 1 entspricht. Sind Sie sich unsicher, welcher Pflegegrad eine bestimmte alte Pflegestufe beschreibt, dann lassen Sie sich von den folgenden Übersichten helfen. Beim Übergang der Pflegestufen in die Pflegegrade wird zwischen Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz und solchen ohne unterschieden.

Überleitung von Pflegestufen zu Pflegegraden für Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz:

Pflegestufe (vor 01.01.2017)Pflegegrad (nach 01.01.2017)
Pflegestufe 1Pflegegrad 2
Pflegestufe 2Pflegegrad 3
Pflegestufe 3Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 (Härtefall)Pflegegrad 5

Überleitung von Pflegestufen zu Pflegegraden für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz:

Pflegestufe (vor 01.01.2017)Pflegegrad (nach 01.01.2017)
Pflegestufe 0 (inoffiziell)Pflegegrad 2
Pflegestufe 1Pflegegrad 3
Pflegestufe 2Pflegegrad 4
Pflegestufe 3Pflegegrad 5
Pflegestufe 3 (Härtefall)Pflegegrad 5

Insgesamt ist das System, nach dem bei der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade vorgegangen wurde, recht einfach nachvollziehbar. Personen, die einer Pflegestufe zugeteilt waren, aber keine eingeschränkte Alltagskompetenz nachweisen konnten, wurden dem nächsthöheren Pflegegrad zugeordnet. Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wurden zusätzlich einen weiteren, also insgesamt zwei Pflegegrade höher eingestuft.

5. Was wurde 2017 aus bereits zugeteilten Pflegestufen?

Mit der Wandlung der Pflegestufen auf die Pflegegrade zum 01. Januar 2017 gab es natürlicherweise Prozesse, die Ende 2016 noch nicht abgeschlossen waren und mit Beginn des nächsten Jahres nun ebenfalls unter die neue Einteilung fielen. Anträge, Begutachtungen und ggf. anfechtbare Einstufungen sowie Ablehnungsbescheide können aus unterschiedlichen Jahren und damit verschiedenen möglichen Einteilungen kommen.

Für Betroffene stellte sich damit die Frage, nach welchem Pflegerecht sie bzw. ihr Antrag nun beurteilt würden. Hier gilt der Zeitpunkt der Antragstellung. Das bedeutet: Alle Anträge, die vor dem 01. Januar 2017 gestellt wurden, werden nach den alten Regeln beurteilt und anschließend in die neuen Pflegegrade eingegliedert. Alle Anträge, die am und nach dem 01. Januar 2017 gestellt wurden, werden nach den neuen, überarbeiteten Richtlinien bearbeitet und ebenfalls den neuen Pflegegraden zugeordnet.

Praxisbeispiel:

Sie stellen für sich selbst oder einen pflegebedürftigen Angehörigen im Dezember 2016 einen Erstantrag auf Einstufung in eine Pflegestufe. Der Antrag wird von Ihrer Pflegekasse bearbeitet, ein Termin mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) findet im Januar 2017 statt, die Entscheidung Ihrer Pflegekasse bzw. Ihr Pflegebescheid wird Ihnen im Februar 2017 übermittelt.

Obwohl hier Begutachtung und Beurteilung bereits nach Einführung der neuen Pflegereform stattfinden, gelten aufgrund des Datums der Antragstellung die Beurteilungsrichtlinien von vor dem 01. Januar 2017. Steht Ihnen bzw. Ihrem Angehörigen nach den alten Regelungen zum Beispiel die Pflegestufe 2 zu, ohne dass eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, dann gehen Sie bzw. die antragstellende Person automatisch in den Pflegegrad 3 über.

Erfolgt in der Zukunft ein Antrag auf Höherstufung, wird dieser nach den neuen Richtlinien beurteilt, da das Datum der Antragstellung nach dem 01. Januar 2017 liegt.

Die Überleitung von Pflegestufen zu Pflegegraden ist im Sozialgesetzbuch enthalten. In § 140 SGB XI 'Anzuwendendes Recht und Überleitung in die Pflegegrade' wird direkt zu Beginn der Zeitpunkt der Antragstellung als Beurteilungsgrundlage festgelegt:

„(1) Die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung erfolgt jeweils auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts. Der Erwerb einer Anspruchsberechtigung auf Leistungen der Pflegeversicherung richtet sich ebenfalls nach dem zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht.”

6. Falsche Beurteilung und nicht erbrachte Sozialleistungen

Grundsätzlich gilt: Unabhängig davon, ob Sie zuvor einer Pflegestufe angehörten oder ob Sie erst vor Kurzem einen Antrag gestellt haben, steht Ihnen das Recht zu, die Entscheidung Ihrer Pflegeversicherung anzufechten. Gesetzlich geregelt ist dies unter anderem im Sozialgesetzbuch, § 44 SGB X. Im Einzelfall kann es passieren, dass „das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist“. Diese Fehleinschätzung wird Ihnen nicht zur Last gelegt, vorausgesetzt, Sie haben korrekte und vollständige Angaben bei der Antragsstellung und -prüfung gemacht. Die Entscheidung Ihrer Pflegekasse kann also rückwirkend zurückgenommen werden, wobei Ihnen bzw. Ihren Angehörigen in einem solchen Fall auch rückwirkend Pflegeleistungen zustehen können.

Sprechen Sie uns gerne an, wenn Sie detaillierte Beratung zur und Unterstützung bei dem Widerspruch gegen eine Entscheidung Ihrer Pflegeversicherung benötigen.

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7. Unterschiede bei der Antragsstellung

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Ihnen selbst oder bei einer nahestehenden Person, konnte ein Antrag auf Pflegestufe bei der Pflegeversicherung telefonisch oder postalisch eingereicht werden. Anschließend bekamen Sie ein Formular, welches ausgefüllt und unterschrieben werden musste. Darauf folgte ein Besuch eines Gutachters von MDK oder Medicproof, bei dem der Hilfebedarf ausführlich geschildert werden konnte. Ein zuvor geführtes Pflegetagebuch war ebenfalls sehr hilfreich für die entsprechende Einstufung. Anschließend teilte Ihnen Ihre Pflegekasse mit, ob Ihr Antrag angenommen oder abgelehnt wurde. Ein Widerspruch aufgrund einer Ablehnung oder einer zu niedrigen Einstufung war möglich.

Nach der Umstellung auf Pflegegrade ist der Ablauf der Antragstellung ähnlich. Allerdings wird heute eine größere Anzahl an Faktoren bei der Einstufung, die auf den Antrag folgt, berücksichtigt. Somit sind die Krankheitsgruppen, wegen derer ein Antrag auf Pflegegrad gestellt werden kann, umfangreicher und es findet bei der Beurteilung eine Gleichstellung von körperlich und geistig eingeschränkten Personen statt.

Während vor 2017 noch das Maß des Hilfebedarfs ausschlaggebendes Kriterium für die Einstufung in die unterschiedlichen Pflegestufen war, ist es heute der Grad der Selbstständigkeit, der den Pflegebedarf bzw. die einzelnen Pflegegrade definiert

8. Probleme bei der Umstellung von Pflegestufen zu Pflegegraden

Aufgrund der veränderten Gesetzeslage im Jahr 2017 mussten bestehende Verträge für einen Pflegezusatz von den Versicherungen angepasst werden. Eine einseitige Veränderung eines Vertrages ist jedoch grundsätzlich nicht möglich. Es bedarf der Zustimmung des Versicherten und der wesentliche Inhalt des Vertrages muss beibehalten werden. In vielen Fällen sollten die Leistungen der Verträge im Zuge der Umstellung deutlich verringert werden. Aus diesem Grund mussten viele Versicherte die Umstellung ihrer Versicherung genau überprüfen.

Es gibt bestimmte Vorgaben, wie veränderte Prozentsätze in die entsprechenden Pflegegrade zu übertragen sind. Erkundigen Sie sich ruhig bei Ihrer Versicherung und hinterfragen Sie die Festlegung der Prozentsätze und deren Verteilung. Aufgrund der höheren Schadenserwartung kann es allerdings sein, dass sich für Sie deutlich höhere Beiträge ergeben, da die Umstellung erwartungsgemäß zu höheren Auszahlungen führt. Sie haben immer das Recht, einen Tarifwechsel vorzunehmen oder den Leistungsumfang zu reduzieren, um die Höhe der Beiträge beizubehalten.

9. Pflegestufen vs. Pflegegrade: Was ist besser?

Bei der Einordnung in eine Pflegestufe wurde der Grad der Hilfsbedürftigkeit der entsprechenden Person überprüft und anhand von Minuten, die für den Aufwand der Pflege notwendig waren, gemessen. Mit der Umstellung auf Pflegegrade wurde dieses Einstufungskriterium geändert. Nun wird geprüft, wie stark die Person in ihrem Alltag und in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Das Verständnis der Pflegebedürftigkeit wurde somit umfassend überdacht und verändert. Relevanter ist nun die Alltagssituation der entsprechenden Person und eine umfassendere Betrachtung der verschiedenen Lebensbereiche, in denen Einschränkungen auftreten können.

Der größte Vorteil der Umstellung von Pflegestufen zu Pflegegraden besteht somit in der Berücksichtigung von hilfebedürftigen Menschen, die vorher außer Acht gelassen wurden. Bestimmte Einschränkungen, zum Beispiel bei Demenzerkrankten, wurden im Gegensatz zu der Zuordnung bei Pflegegraden bei der Einstufung zu den Pflegestufen nicht beachtet.

10. Pflegestufe bzw. Pflegegrad beantragen oder höherstufen lassen

Unabhängig davon, ob Ihre Pflegestufe 2017 in einen Pflegegrad geändert wurde und Sie dazu Fragen haben, ob Sie einen Erstantrag auf Pflegeleistungen oder einen Antrag auf Höherstufung stellen möchten: Wir unterstützen Sie selbstverständlich bei dem gesamten Prozess. Für den Erstantrag bieten wir Ihnen nicht nur eine kompetente Beratung an, sondern auch die Vorlage für ein Pflegetagebuch, welches bei der Begutachtung und der Zuordnung zu einem Pflegegrad enorm hilfreich ist. Auch, wenn Sie mit dem bewilligten Pflegegrad nicht einverstanden sind, helfen wir Ihnen bei dem Widerspruch und bei einem Antrag auf Höherstufung.

Denn trotz der positiven Änderungen durch die Pflegereform von 2017 gibt es auch heute noch viele Fragen zu Pflegestufen, Pflegegraden, der Antragsstellung und dem anschließenden Ablauf. Diese beantworten wir Ihnen gerne in einem ersten Gespräch.

Wir unterstützen Sie bei Ihrem Antrag

Gerne begleiten wir Sie bei der Beantragung und Durchsetzung Ihres Pflegegrades. Wir helfen Ihnen bei:

  • Antragstellung bei der Pflegeversicherung
  • Ermittlung Ihres gerechten Pflegegrades
  • Zusammenstellung aller Unterlagen und Diagnosen
  • Vorbereitung auf den MDK bzw. Medicproof Begutachtungstermin
  • Persönliche Begleitung bei der MDK-Begutachtung
  • Überprüfung des Pflegebescheides – und wenn nötig Widerspruch
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