1. Pflegereform

Am 01. Janu­ar 2017 wur­de eine neue Pfle­ge­re­form ein­ge­führt, nach der die bis dahin bestehen­den Pfle­ge­stu­fen in die soge­nann­ten Pfle­ge­gra­de umge­wan­delt wur­den. Ziel war es, für eine grö­ße­re Gleich­be­rech­ti­gung der antrag­stel­len­den und ein­ge­stuf­ten Per­so­nen zu sor­gen. Ein­schrän­kun­gen, die bis dahin als nicht gleich­wer­tig betrach­tet wur­den, haben nun eine höhe­re Chan­ce auf Pflegeberechtigung.

Das gilt vor allem für geis­ti­ge Ein­schrän­kun­gen, die seit 2017 bei der Beur­tei­lung auf einer Stu­fe mit kör­per­li­chen Ein­schrän­kun­gen ste­hen. So ist es bei­spiels­wei­se geis­tig Behin­der­ten nun genau­so wie kör­per­lich ein­ge­schränk­ten Per­so­nen mög­lich, einen Antrag auf eine bestimm­te Pfle­ge­stu­fe zu stel­len. Denn obwohl kei­ne kör­per­li­che Ein­schrän­kung besteht, kann ein Mensch den­noch auf Hil­fe ange­wie­sen sein. Das gilt zum Bei­spiel auch für an Demenz erkrank­te Personen.

Erfah­ren Sie hier, was es mit den ursprüng­li­chen Pfle­ge­stu­fen auf sich hat, wo die Unter­schie­de zu den
Pfle­ge­gra­den lie­gen, wel­cher Pfle­ge­grad heu­te für wel­che Pfle­ge­gra­de steht und was es bei der
The­ma­tik grund­sätz­lich zu beach­ten gibt.

2. Die Pflegestufen bis 2017 und ihre Voraussetzungen

Bis zum 31.12.2016 war eine Zuord­nung zu den Pfle­ge­stu­fen 1, 2 und 3 mög­lich. Dabei waren der Hil­fe­be­darf der pfle­ge­be­dürf­ti­gen Per­son und eine Beur­tei­lung eines Gut­ach­ters ent­schei­dend. Wir stel­len Ihnen die Vor­aus­set­zun­gen, die für die jewei­li­ge Pfle­ge­stu­fe gal­ten, kurz vor.

  • Pfle­ge­stu­fe 1 „erheb­li­che Pfle­ge­be­dürf­tig­keit“: min­des­tens ein­mal täg­lich in zwei Kate­go­rien der
    Grund­pfle­ge (Kör­per­pfle­ge, Ernäh­rung, Mobi­li­tät) mehr als 45 Minu­ten Hil­fe nötig
  • Pfle­ge­stu­fe 2 „schwe­re Pfle­ge­be­dürf­tig­keit“: min­des­tens drei­mal täg­lich Hil­fe­be­darf bei der
    Grund­pfle­ge für durch­schnitt­lich zwei Stun­den, min­des­tens eine Stun­de Hil­fe­be­darf pro Tag bei der
    haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung nötig
  • Pfle­ge­stu­fe 3 „schwers­te Pfle­ge­be­dürf­tig­keit“: Hil­fe bei der Grund­pfle­ge für min­des­tens fünf
    Stun­den nötig

Zusätz­lich dazu ist immer wie­der von der Pfle­ge­stu­fe 0 die Rede. Die Pfle­ge­stu­fe 0 steht für eine „dau­er­haft ein­ge­schränk­te All­tags­kom­pe­tenz“, zum Bei­spiel bei begin­nen­der Demenz, chro­nisch psy­chisch Kran­ken, geis­tig Behin­der­ten ohne kör­per­li­chen Pfle­ge­be­darf und erhöh­tem Betreuungsbedarf.

Dabei ist – hier und im Fol­gen­den – zu beach­ten, dass die Pfle­ge­stu­fe 0 kei­ne offi­zi­el­le Bezeichnung
ist, son­dern ein inof­fi­zi­el­ler Aus­druck für das Vor­lie­gen einer ein­ge­schränk­ten Alltagskompetenz.

3. Ist Pflegestufe gleich Pflegegrad?

Die Begrif­fe Pfle­ge­stu­fe und Pfle­ge­grad wer­den häu­fig syn­onym ver­wen­det, was so nicht ganz rich­tig ist. Auch, wenn sie grund­sätz­lich Ähn­li­ches beschrei­ben, sind die Pfle­ge­gra­de als Moder­ni­sie­rung der Pfle­ge­stu­fen anzu­se­hen. Wenn also der Begriff Pfle­ge­stu­fe kor­rekt ver­wen­det wird, dann ist damit das alte Sys­tem gemeint, nach dem die Ein­tei­lung und Ermitt­lung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit vor dem 01. Janu­ar 2017 vor­ge­nom­men wur­de. Die Pfle­ge­gra­de hin­ge­gen bezeich­nen die Kate­go­rien der Ein­tei­lung zur Fest­stel­lung von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und Leis­tungs­an­spruch seit der Pfle­ge­re­form 2017.

Sei­en Sie sich bei der Suche nach Infor­ma­tio­nen immer bewusst, dass der Begriff Pfle­ge­stu­fen in die­sem Zusam­men­hang ver­al­tet ist und offi­zi­ell nicht mehr gilt. Auch dür­fen Sie nicht ein­fach eine bestimm­te Pfle­ge­stu­fe mit einem Pfle­ge­grad gleich­stel­len, da die neue Ein­stu­fung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit erwei­tert wur­de. Außer­dem gibt es mit den Pfle­ge­gra­den kei­ne Unter­schie­de mehr zwi­schen Per­so­nen, die kör­per­li­che und sol­chen, die geis­ti­ge Ein­schrän­kun­gen besitzen.

4. Welcher Pflegegrad steht für welche Pflegestufe?

Ein wei­te­rer Grund dafür, dass Pfle­ge­stu­fen nicht ein­fach mit Pfle­ge­gra­den gleich­ge­setzt wer­den kön­nen, ist, dass mit der Pfle­ge­re­form die Ein­tei­lung erwei­tert wur­de, sodass bei­spiels­wei­se Pfle­ge­stu­fe 1 nicht Pfle­ge­grad 1 ent­spricht. Sind Sie sich unsi­cher, wel­cher Pfle­ge­grad eine bestimm­te alte Pfle­ge­stu­fe beschreibt, dann las­sen Sie sich von den fol­gen­den Über­sich­ten hel­fen. Beim Über­gang der Pfle­ge­stu­fen in die Pfle­ge­gra­de wird zwi­schen Per­so­nen mit ein­ge­schränk­ter All­tags­kom­pe­tenz und sol­chen ohne unterschieden.

Über­lei­tung von Pfle­ge­stu­fen zu Pfle­ge­gra­den für Per­so­nen ohne ein­ge­schränk­te All­tags­kom­pe­tenz:

Pfle­ge­stu­fe (vor 01.01.2017)Pfle­ge­grad (nach 01.01.2017)
Pfle­ge­stu­fe 1Pfle­ge­grad 2
Pfle­ge­stu­fe 2Pfle­ge­grad 3
Pfle­ge­stu­fe 3Pfle­ge­grad 4
Pfle­ge­stu­fe 3 (Här­te­fall)Pfle­ge­grad 5

Über­lei­tung von Pfle­ge­stu­fen zu Pfle­ge­gra­den für Per­so­nen mit ein­ge­schränk­ter All­tags­kom­pe­tenz:

Pfle­ge­stu­fe (vor 01.01.2017)Pfle­ge­grad (nach 01.01.2017)
Pfle­ge­stu­fe 0 (inof­fi­zi­ell)Pfle­ge­grad 2
Pfle­ge­stu­fe 1Pfle­ge­grad 3
Pfle­ge­stu­fe 2Pfle­ge­grad 4
Pfle­ge­stu­fe 3Pfle­ge­grad 5
Pfle­ge­stu­fe 3 (Här­te­fall)Pfle­ge­grad 5

Ins­ge­samt ist das Sys­tem, nach dem bei der Umstel­lung von Pfle­ge­stu­fen auf Pfle­ge­gra­de vor­ge­gan­gen wur­de, recht ein­fach nach­voll­zieh­bar. Per­so­nen, die einer Pfle­ge­stu­fe zuge­teilt waren, aber kei­ne ein­ge­schränk­te All­tags­kom­pe­tenz nach­wei­sen konn­ten, wur­den dem nächst­hö­he­ren Pfle­ge­grad zuge­ord­net. Per­so­nen mit ein­ge­schränk­ter All­tags­kom­pe­tenz wur­den zusätz­lich einen wei­te­ren, also ins­ge­samt zwei Pfle­ge­gra­de höher eingestuft.

5. Was wurde 2017 aus bereits zugeteilten Pflegestufen?

Mit der Wand­lung der Pfle­ge­stu­fen auf die Pfle­ge­gra­de zum 01. Janu­ar 2017 gab es natür­li­cher­wei­se Pro­zes­se, die Ende 2016 noch nicht abge­schlos­sen waren und mit Beginn des nächs­ten Jah­res nun eben­falls unter die neue Ein­tei­lung fie­len. Anträ­ge, Begut­ach­tun­gen und ggf. anfecht­ba­re Ein­stu­fun­gen sowie Ableh­nungs­be­schei­de kön­nen aus unter­schied­li­chen Jah­ren und damit ver­schie­de­nen mög­li­chen Ein­tei­lun­gen kommen.

Für Betrof­fe­ne stell­te sich damit die Fra­ge, nach wel­chem Pfle­ge­recht sie bzw. ihr Antrag nun beur­teilt wür­den. Hier gilt der Zeit­punkt der Antrag­stel­lung. Das bedeu­tet: Alle Anträ­ge, die vor dem 01. Janu­ar 2017 gestellt wur­den, wer­den nach den alten Regeln beur­teilt und anschlie­ßend in die neu­en Pfle­ge­gra­de ein­ge­glie­dert. Alle Anträ­ge, die am und nach dem 01. Janu­ar 2017 gestellt wur­den, wer­den nach den neu­en, über­ar­bei­te­ten Richt­li­ni­en bear­bei­tet und eben­falls den neu­en Pfle­ge­gra­den zugeordnet.

Praxisbeispiel:

Sie stel­len für sich selbst oder einen pfle­ge­be­dürf­ti­gen Ange­hö­ri­gen im Dezem­ber 2016 einen Erst­an­trag auf Ein­stu­fung in eine Pfle­ge­stu­fe. Der Antrag wird von Ihrer Pfle­ge­kas­se bear­bei­tet, ein Ter­min mit dem Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen (MDK) fin­det im Janu­ar 2017 statt, die Ent­schei­dung Ihrer Pfle­ge­kas­se bzw. Ihr Pfle­ge­be­scheid wird Ihnen im Febru­ar 2017 übermittelt.

Obwohl hier Begut­ach­tung und Beur­tei­lung bereits nach Ein­füh­rung der neu­en Pfle­ge­re­form statt­fin­den, gel­ten auf­grund des Datums der Antrag­stel­lung die Beur­tei­lungs­richt­li­ni­en von vor dem 01. Janu­ar 2017. Steht Ihnen bzw. Ihrem Ange­hö­ri­gen nach den alten Rege­lun­gen zum Bei­spiel die Pfle­ge­stu­fe 2 zu, ohne dass eine ein­ge­schränk­te All­tags­kom­pe­tenz fest­ge­stellt wur­de, dann gehen Sie bzw. die antrag­stel­len­de Per­son auto­ma­tisch in den Pfle­ge­grad 3 über.

Erfolgt in der Zukunft ein Antrag auf Höher­stu­fung, wird die­ser nach den neu­en Richt­li­ni­en beur­teilt, da das Datum der Antrag­stel­lung nach dem 01. Janu­ar 2017 liegt.

Die Über­lei­tung von Pfle­ge­stu­fen zu Pfle­ge­gra­den ist im Sozi­al­ge­setz­buch ent­hal­ten. In § 140 SGB XI ‘Anzu­wen­den­des Recht und Über­lei­tung in die Pfle­ge­gra­de’ wird direkt zu Beginn der Zeit­punkt der Antrag­stel­lung als Beur­tei­lungs­grund­la­ge festgelegt:

„(1) Die Fest­stel­lung des Vor­lie­gens von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit oder einer erheb­lich ein­ge­schränk­ten All­tags­kom­pe­tenz nach § 45a in der am 31. Dezem­ber 2016 gel­ten­den Fas­sung erfolgt jeweils auf der Grund­la­ge des zum Zeit­punkt der Antrag­stel­lung gel­ten­den Rechts. Der Erwerb einer Anspruchs­be­rech­ti­gung auf Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung rich­tet sich eben­falls nach dem zum Zeit­punkt der Antrag­stel­lung gel­ten­den Recht.” 

6. Falsche Beurteilung und nicht erbrachte Sozialleistungen

Grund­sätz­lich gilt: Unab­hän­gig davon, ob Sie zuvor einer Pfle­ge­stu­fe ange­hör­ten oder ob Sie erst vor Kur­zem einen Antrag gestellt haben, steht Ihnen das Recht zu, die Ent­schei­dung Ihrer Pfle­ge­ver­si­che­rung anzu­fech­ten. Gesetz­lich gere­gelt ist dies unter ande­rem im Sozi­al­ge­setz­buch, § 44 SGB X. Im Ein­zel­fall kann es pas­sie­ren, dass „das Recht unrich­tig ange­wandt oder von einem Sach­ver­halt aus­ge­gan­gen wor­den ist, der sich als unrich­tig erweist“. Die­se Fehl­ein­schät­zung wird Ihnen nicht zur Last gelegt, vor­aus­ge­setzt, Sie haben kor­rek­te und voll­stän­di­ge Anga­ben bei der Antrags­stel­lung und ‑prü­fung gemacht. Die Ent­schei­dung Ihrer Pfle­ge­kas­se kann also rück­wir­kend zurück­ge­nom­men wer­den, wobei Ihnen bzw. Ihren Ange­hö­ri­gen in einem sol­chen Fall auch rück­wir­kend Pfle­ge­leis­tun­gen zuste­hen können.

Spre­chen Sie uns ger­ne an, wenn Sie detail­lier­te Bera­tung zur und Unter­stüt­zung bei dem Wider­spruch gegen eine Ent­schei­dung Ihrer Pfle­ge­ver­si­che­rung benötigen.

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7. Unterschiede bei der Antragsstellung

Bei der Fest­stel­lung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit bei Ihnen selbst oder bei einer nahe­ste­hen­den Per­son, konn­te ein Antrag auf Pfle­ge­stu­fe bei der Pfle­ge­ver­si­che­rung tele­fo­nisch oder pos­ta­lisch ein­ge­reicht wer­den. Anschlie­ßend beka­men Sie ein For­mu­lar, wel­ches aus­ge­füllt und unter­schrie­ben wer­den muss­te. Dar­auf folg­te ein Besuch eines Gut­ach­ters von MDK oder Medi­cpro­of, bei dem der Hil­fe­be­darf aus­führ­lich geschil­dert wer­den konn­te. Ein zuvor geführ­tes Pfle­ge­ta­ge­buch war eben­falls sehr hilf­reich für die ent­spre­chen­de Ein­stu­fung. Anschlie­ßend teil­te Ihnen Ihre Pfle­ge­kas­se mit, ob Ihr Antrag ange­nom­men oder abge­lehnt wur­de. Ein Wider­spruch auf­grund einer Ableh­nung oder einer zu nied­ri­gen Ein­stu­fung war möglich.

Nach der Umstel­lung auf Pfle­ge­gra­de ist der Ablauf der Antrag­stel­lung ähn­lich. Aller­dings wird heu­te eine grö­ße­re Anzahl an Fak­to­ren bei der Ein­stu­fung, die auf den Antrag folgt, berück­sich­tigt. Somit sind die Krank­heits­grup­pen, wegen derer ein Antrag auf Pfle­ge­grad gestellt wer­den kann, umfang­rei­cher und es fin­det bei der Beur­tei­lung eine Gleich­stel­lung von kör­per­lich und geis­tig ein­ge­schränk­ten Per­so­nen statt.

Wäh­rend vor 2017 noch das Maß des Hil­fe­be­darfs aus­schlag­ge­ben­des Kri­te­ri­um für die Ein­stu­fung in die unter­schied­li­chen Pfle­ge­stu­fen war, ist es heu­te der Grad der Selbst­stän­dig­keit, der den Pfle­ge­be­darf bzw. die ein­zel­nen Pfle­ge­gra­de definiert

8. Probleme bei der Umstellung von Pflegestufen zu Pflegegraden

Auf­grund der ver­än­der­ten Geset­zes­la­ge im Jahr 2017 muss­ten bestehen­de Ver­trä­ge für einen Pfle­ge­zu­satz von den Ver­si­che­run­gen ange­passt wer­den. Eine ein­sei­ti­ge Ver­än­de­rung eines Ver­tra­ges ist jedoch grund­sätz­lich nicht mög­lich. Es bedarf der Zustim­mung des Ver­si­cher­ten und der wesent­li­che Inhalt des Ver­tra­ges muss bei­be­hal­ten wer­den. In vie­len Fäl­len soll­ten die Leis­tun­gen der Ver­trä­ge im Zuge der Umstel­lung deut­lich ver­rin­gert wer­den. Aus die­sem Grund muss­ten vie­le Ver­si­cher­te die Umstel­lung ihrer Ver­si­che­rung genau überprüfen.

Es gibt bestimm­te Vor­ga­ben, wie ver­än­der­te Pro­zent­sät­ze in die ent­spre­chen­den Pfle­ge­gra­de zu über­tra­gen sind. Erkun­di­gen Sie sich ruhig bei Ihrer Ver­si­che­rung und hin­ter­fra­gen Sie die Fest­le­gung der Pro­zent­sät­ze und deren Ver­tei­lung. Auf­grund der höhe­ren Scha­dens­er­war­tung kann es aller­dings sein, dass sich für Sie deut­lich höhe­re Bei­trä­ge erge­ben, da die Umstel­lung erwar­tungs­ge­mäß zu höhe­ren Aus­zah­lun­gen führt. Sie haben immer das Recht, einen Tarif­wech­sel vor­zu­neh­men oder den Leis­tungs­um­fang zu redu­zie­ren, um die Höhe der Bei­trä­ge beizubehalten.

9. Pflegestufen vs. Pflegegrade: Was ist besser?

Bei der Ein­ord­nung in eine Pfle­ge­stu­fe wur­de der Grad der Hilfs­be­dürf­tig­keit der ent­spre­chen­den Per­son über­prüft und anhand von Minu­ten, die für den Auf­wand der Pfle­ge not­wen­dig waren, gemes­sen. Mit der Umstel­lung auf Pfle­ge­gra­de wur­de die­ses Ein­stu­fungs­kri­te­ri­um geän­dert. Nun wird geprüft, wie stark die Per­son in ihrem All­tag und in ihrer Selbst­stän­dig­keit ein­ge­schränkt ist. Das Ver­ständ­nis der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit wur­de somit umfas­send über­dacht und ver­än­dert. Rele­van­ter ist nun die All­tags­si­tua­ti­on der ent­spre­chen­den Per­son und eine umfas­sen­de­re Betrach­tung der ver­schie­de­nen Lebens­be­rei­che, in denen Ein­schrän­kun­gen auf­tre­ten können.

Der größ­te Vor­teil der Umstel­lung von Pfle­ge­stu­fen zu Pfle­ge­gra­den besteht somit in der Berück­sich­ti­gung von hil­fe­be­dürf­ti­gen Men­schen, die vor­her außer Acht gelas­sen wur­den. Bestimm­te Ein­schrän­kun­gen, zum Bei­spiel bei Demen­z­er­krank­ten, wur­den im Gegen­satz zu der Zuord­nung bei Pfle­ge­gra­den bei der Ein­stu­fung zu den Pfle­ge­stu­fen nicht beachtet.

10. Pflegestufe bzw. Pflegegrad beantragen oder höherstufen lassen

Unab­hän­gig davon, ob Ihre Pfle­ge­stu­fe 2017 in einen Pfle­ge­grad geän­dert wur­de und Sie dazu Fra­gen haben, ob Sie einen Erst­an­trag auf Pfle­ge­leis­tun­gen oder einen Antrag auf Höher­stu­fung stel­len möch­ten: Wir unter­stüt­zen Sie selbst­ver­ständ­lich bei dem gesam­ten Pro­zess. Für den Erst­an­trag bie­ten wir Ihnen nicht nur eine kom­pe­ten­te Bera­tung an, son­dern auch die Vor­la­ge für ein Pfle­ge­ta­ge­buch, wel­ches bei der Begut­ach­tung und der Zuord­nung zu einem Pfle­ge­grad enorm hilf­reich ist. Auch, wenn Sie mit dem bewil­lig­ten Pfle­ge­grad nicht ein­ver­stan­den sind, hel­fen wir Ihnen bei dem Wider­spruch und bei einem Antrag auf Höherstufung.

Denn trotz der posi­ti­ven Ände­run­gen durch die Pfle­ge­re­form von 2017 gibt es auch heu­te noch vie­le Fra­gen zu Pfle­ge­stu­fen, Pfle­ge­gra­den, der Antrags­stel­lung und dem anschlie­ßen­den Ablauf. Die­se beant­wor­ten wir Ihnen ger­ne in einem ers­ten Gespräch. 

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