Wiederholungs­­begutachtung durch MDK

Was ver­ste­ht man eigentlich unter ein­er Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung? Wir erk­lären Ihnen alles Wichtige.

Was ver­ste­ht man eigentlich unter ein­er Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung? Wir erk­lären Ihnen alles Wichtige.

Ein Pflege­grad gilt nicht automa­tisch für das ganze Leben. Klar ist, dass er bei Ver­schlechterung des Gesund­heit­szu­s­tandes erhöht wer­den kann. Wenn sich aber zum Beispiel ein Schla­gan­fall­pa­tient gut erholt hat, kann der zunächst bewil­ligte Pflege­grad auch reduziert wer­den. In bei­den Fällen erfol­gt in der Regel eine Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung, um den Pflege­grad entsprechend anzupassen.

1. Was versteht man unter einer Wiederholungsbegutachtung?

Wenn im Rah­men eines Antrags- oder Wider­spruchsver­fahrens eine erneute Begutach­tung zur Fest­stel­lung des Pflege­grades erforder­lich ist, spricht man von ein­er Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung. Bei einem Wider­spruch wird diese Begutach­tung auch „Wider­spruchs­be­gutach­tung“ genannt.

2. Welche Gründe gibt es für Wiederholungsbegutachtungen?

Grund­sät­zlich gibt es mehrere Gründe für eine Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung: Wichtig zu wis­sen: Die Pflegekasse darf die Zuord­nung zu einem Pflege­grad und die Bewil­li­gung von Leis­tun­gen befris­ten. Allerd­ings nur dann, wenn der Medi­zinis­che Dienst (MD, früher MDK) konkrete Hin­weise für eine mögliche Ver­ringerung der Pflegebedürftigkeit in der Zukun­ft gegeben hat. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn man annehmen kann, dass einige Monate nach einem Schla­gan­fall die zunächst hohe Pflegebedürftigkeit geringer wer­den könnte.

Die Kasse legt dann bere­its bei erst­ma­liger Erteilung eines Pflege­grades eine erneute Über­prü­fung fest. Auch bei pflegebedürfti­gen Kindern wird die Entwick­lung der Selb­st­ständigkeit – und damit der Pflege­grad – in regelmäßi­gen Abstän­den begutachtet. Den Zeit­punkt für eine solche Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung sowie eine Prog­nose zur Pflegebedürftigkeit find­en Sie im Gutacht­en unter Punkt 9.

Auch kommt es häu­fig vor, dass die Kasse im Anschluss an eine Reha­bil­i­ta­tion oder einen oper­a­tiv­en Ein­griff (beispiel­sweise ein kün­stlich­es Hüft­ge­lenk) eine Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung anord­net. Sie prüft dann, ob die Maß­nahme zu ein­er Ver­ringerung der Pflegebedürftigkeit geführt hat. Eine weit­ere typ­is­che Sit­u­a­tion ist die Anpas­sung ein­er Prothese nach ein­er Amputation.

3. Die Widerspruchsbegutachtung

Die Ini­tia­tive für eine Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung geht aber nicht allein von den Kassen oder Ver­sicherun­gen aus. Wenn die pflegebedürftige Per­son einem Bescheid wider­spricht, muss die Pflegekasse prüfen, ob der Wider­spruch berechtigt ist. Diese Pflicht nen­nt man „Amt­ser­mit­tlungspflicht“.

Die Kasse kann – in der Regel nach der Empfehlung des Medi­zinis­chen Dien­stes – aber selb­st entschei­den, ob sie den Wider­spruch nach Akten­lage prüft oder ob eine erneute Begutach­tung erforder­lich ist. Kommt sie zum Schluss, dass möglicher­weise wichtige Aspek­te nicht berück­sichtigt wur­den, ord­net sie in der Regel eine erneute Begutach­tung an – die soge­nan­nte „Wider­spruchs­be­gutach­tung“.

Es ist in jedem Wider­spruchsver­fahren deswe­gen sehr wichtig, dass der Kasse eine umfassende pflege­fach­liche Begrün­dung vorgelegt wird. Erfol­gt die Wider­spruchs­be­grün­dung durch einen Laien oder einen Ange­höri­gen, beste­ht ein deut­lich erhöht­es Risiko, dass der Wider­spruch mit einem sozialmedi­zinis­chen Kurzgutacht­en abgelehnt wird – also ohne Anhörung der betrof­fe­nen Per­son und nur nach Aktenlage.

4. Wiederholungs­begutachtungen in Zeiten von Corona

Seit Beginn der Coro­na-Krise im Früh­jahr 2020 wur­den viele geplante Wieder­hol­ungs­be­gutach­tun­gen aus­ge­set­zt, um die Beteiligten nicht unnötig zu gefährden. Es ist aber anzunehmen, dass diese Begutach­tun­gen nachge­holt wer­den, wenn sich die Lage irgend­wann entspan­nt hat.

Zudem pla­nen die Kassen, Beschei­de zu über­prüfen, die während der Coro­na-Pan­demie nur auf­grund ein­er tele­fonis­chen Begutach­tung (struk­turi­erte Tele­fon­in­ter­views) erstellt wer­den kon­nten – mit einem möglicher­weise falsch hohen Pflege­grad. Dies bet­rifft ins­beson­dere Patien­ten ab Pflege­grad 2, bei denen die Summe der gewichteten Punk­te nur knapp ober­halb der Gren­ze für den entsprechen­den Pflege­grad lag.

Wir unterstützen Sie bei einer Wiederholungsbegutachtung

Hat die Pflegekasse bei Ihnen eine Wieder­hol­ungs­be­gutach­tung zur Über­prü­fung eines Pflege­grads ange­ord­net? Haben Sie gegen einen Bescheid Wider­spruch ein­gelegt und warten auf die Wider­spruchs­be­gutach­tung? In bei­den Fällen braucht man Erfahrung und Fach­wis­sen, damit keine Fehler passieren — Fehler, die am Ende bares Geld kosten. Wen­den Sie sich daher an uns, damit Sie sich­er zu Ihrem guten Recht kommen.

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