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Für eine gerechte Pflegeversicherung

Seit 2004    30.000 Fälle bearbeitet    95% Erfolgsquote

Einen Pflegegrad beantragen: Tipps & Muster

Sie müssen zuerst einen Pflegegrad beantragen, wenn Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beziehen möchten. Den Antrag stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse. Diese gehört immer zu Ihrer Krankenversicherung. Wichtig: Sie können auch telefonisch einen Antrag auf Pflegegrad stellen.

Nur mit einem Pflegegrad 1 bis 5 erhalten Sie Leistungen von der Pflegeversicherung. Auf dieser Seite finden Sie deswegen nützliche Tipps und Informationen dazu, wie Sie erfolgreich einen Erstantrag auf einen Pflegegrad stellen.

Tipp: Erstantrag nicht hinauszögern

Das Wichtigste gleich vorweg: Zögern Sie den Erstantrag nicht hinaus. Ihr Leistungsanspruch beginnt nämlich am Tag der ersten Kontaktaufnahme mit Ihrer Pflegekasse. Der Erstkontakt geht schnell und ist formlos möglich. Zögern Sie also nicht aus Angst vor der Bürokratie!

Das Wichtigste auf einen Blick

Wenn Ihnen bereits ein Pflegegrad bzw. eine Pflegestufe bewilligt wurde, sollten Sie diesen Pflegegrad überprüfen. Sind zum Beispiel höhere Leistungen zu erwarten, sollten Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen bzw. Widerspruch gegen Ihren Pflegegrad einlegen.

So erhalten Sie einen Pflegegrad:

Die Beantragung eines Pflegegrades ist recht einfach, birgt aber auch einige Stolperfallen. Ca. 50 % aller Bescheide der Pflegeversicherung sind fehlerhaft. Die Ursache hierfür ist, dass Pflegebedürftigkeit sehr schwer zu beurteilen ist. Eine gute Vorbereitung und Erfahrung im Umgang mit der Pflegeversicherung, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen sowie der Firma Medicproof ist häufig entscheidend für die Bewilligung des gerechten Pflegegrades.

Den Antrag stellen

Der erste Schritt, um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten, ist der Antrag bei Ihrer Pflegekasse. Das ist viel einfacher erledigt, als Sie vielleicht denken.

Ein Anruf bei Ihrer Kasse genügt

Ein einfacher Anruf bei Ihrer Pflegekasse genügt als formloser Antrag. Rufen Sie also Ihre Pflegekasse an und teilen Sie ihr mit, dass Sie bzw. die pflegebedürftige Person Leistungen aus der Pflegeversicherung benötigt. Damit ist das Wichtigste schon getan.

Entscheidend für den Beginn der Leistungen ist nicht der Eingang eines ausgefüllten Formulars bei der Kasse, sondern Ihre erstmalige Kontaktaufnahme mit der Kasse. Aus genau diesem Grund ist die telefonische Antragstellung auch nur dann zu empfehlen, wenn Sie sicher sein können, dass Ihr Antrag registriert wurde. Andernfalls können Sie in einem Streitfall nicht belegen, wann Sie den Antrag gestellt haben, was insbesondere rund um den Monatswechsel von Bedeutug ist.

Stellen Sie also lieber einen formlosen, schriftlichen Antrag bei Ihrer Pflegeversicherung. Am besten schicken Sie diesen per Einschreiben mit Rückschein an die Pflegekasse. Auch ein Fax ist eine gute Alternative, wenn Sie die Sendebestätigung aufbewahren. So haben Sie einen handfesten Beweis, wann genau Sie den Antrag gestellt haben.

Übrigens ist es nicht notwendig, dass die betroffene Person selbst Kontakt aufnimmt. Als mit der Pflege beauftragte bzw. bevollmächtigte Person können Sie den Antrag bei der Pflegekasse im Namen der pflegebedürftigen Person stellen.

Das Antragsformular Ihrer Pflegekasse bzw. Pflegeversicherung

Nach Ihrem formlosen schriftlichen oder telefonischen Antrag wird man Ihnen ein Antragsformular zusenden oder Sie auf einen Download im Internet aufmerksam machen. Ob Sie das von der Kasse bereitgestellte Formular oder ein neutrales, kassenübergreifendes Formular aus dem Internet verwenden, spielt keine Rolle. In jedem Fall sollten Sie alle Fragen korrekt und – soweit möglich – vollständig beantworten. Lassen Sie einzelne Punkte, die Sie (noch) nicht ausfüllen können, einfach offen. Auf keinen Fall sollten Sie unrichtige Angaben machen, um die Pflegesituation zu dramatisieren. Auch dieses Antragsformular sollten Sie per Einschreiben oder Fax an die Pflegekasse schicken.

Einen Termin für die Begutachtung vereinbaren

Nach Eingang Ihres Antrages bei der Pflegekasse wird der oben bereits erwähnte Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) damit beauftragt, eine Begutachtung der pflegebedürftigen Person durchzuführen. Der MDK-Termin ist notwendig, damit die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit geprüft werden können. Bei Privatversicherten übernimmt die Firma Medicproof die Begutachtung.

Begutachtungen finden entweder in der Häuslichkeit (Wohnung des Versicherten) oder in einer stationären Einrichtung (Krankenhaus, Reha etc.) statt. Es ist grundsätzlich zu empfehlen, die Begutachtung zuhause durchführen zu lassen. Nur so können alle für die Pflege relevanten Faktoren des Wohnumfelds genau erfasst werden. Eine Begutachtung im Krankenhaus ist nur sinnvoll, wenn eine anschließende Aufnahme in eine stationäre Pflegeeinrichtung geplant ist oder der Krankenhausaufenthalt voraussichtlich noch sehr lange andauern wird.

Beachten Sie, dass der Gutachter der Pflegekasse sich rechtzeitig (einige Tage vorher) schriftlich bei Ihnen anmeldet. Sie sollten immer dafür Sorge tragen, dass zum Begutachtungstermin die Hauptpflegeperson (z. B. pflegender Angehöriger) anwesend ist. Lassen Sie auf keinen Fall den Versicherten allein mit dem MDK die Begutachtung absolvieren. Sollte dies zu einem vorgeschlagenen Termin nicht möglich sein, so können Sie mit dem MDK eine neue Terminabsprache treffen.

In aller Regel stellt dies kein Problem dar und Sie erhalten einige Zeit später einen neuen Terminvorschlag. Oftmals wird Ihnen der Termin mit einem „großzügigen“ Zeitfenster (z. B. von 8-12 Uhr) mitgeteilt. Scheuen Sie sich auch hier nicht davor, beim MDK telefonisch eine genauere Uhrzeit zu verlangen.

Wichtig:

Wir stellen in letzter Zeit vereinzelt fest, dass die Gutachter von MDK oder Medicproof auch deutlich früher als zur verabredeten Zeit kommen. Dann kann es passieren, dass die Begutachtung ohne Angehörige oder ohne uns durchgeführt wird. Bestehen Sie in diesem Fall unbedingt darauf, dass die Begutachtung erst beginnt, wenn alle zum Termin vorgesehenen Personen anwesend sind.

Den Begutachtungstermin vorbereiten

Wichtiger Baustein einer guten Vorbereitung ist ein aktuelles Pflegetagebuch. Bei insgesamt 64 einzelnen Fragen („Items“), die in die Bewertung des Pflegegrades einfließen, ist das Führen eines Pflegetagebuches eine gute Dokumentation der tatsächlichen Pflegesituation. Auch wenn die Aufzeichnungen keinen Beweis im juristischen Sinne darstellen, so können sie doch belegen, dass die während des MDK-Termins gemachten Angaben mit der Realität des Pflegealltags übereinstimmen. Falls ein Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig bewilligt wurde, ist das Pflegetagebuch ein wichtiges Dokument und nicht selten Grundlage für einen möglichen Widerspruch.

Achten Sie aber darauf, dass das Pflegetagebuch die Fragen des "Neuen Begutachtungsassessment (NBA)" berücksichtigt und Ihnen die notwendigen Erläuterungen bietet, um die Fragen richtig zu beantworten. Es sollte auch möglich sein, zu jeder Frage mehrfach Einträge machen zu können; das einmalige Durchspielen mit Hilfe eines Pflegegradrechners reicht nicht aus. Unser aktuelles Pflegetagebuch, das alle diese Voraussetzungen erfüllt, können Sie hier kostenlos herunterladen.

Die Begutachtung

Die „Stunde der Wahrheit“ im gesamten Antragsprozess ist die Begutachtung durch eine Prüferin oder einen Prüfer des MDK. Ein großer Teil der Antragsablehnungen ist darauf zurückzuführen, dass hier Fehler passieren – verständlich, weil die Betroffenen und ihre Angehörigen zum ersten Mal in einer solchen Situation sind und deswegen noch keine Erfahrung haben können. Zu den möglichen Fehlern gehören falsch bewertete Fähigkeiten der betroffenen Person, nicht berücksichtigte Auffälligkeiten (z. B. bei Demenz) oder nicht ausreichend gewürdigte Faktoren, die die Pflege erschweren.

Das Begutachtungssystem ist so kompliziert, dass ein Laie kaum eine Chance hat, die Arbeit des MDK-Gutachters richtig zu beurteilen. Das aber ist notwendig, um schon während des Termins zu erkennen, bei welchen wichtigen Punkten Korrekturbedarf besteht oder welche Punkte nicht ausreichend berücksichtigt wurden, um am Ende zu einer gerechten Beurteilung der Pflegebedürftigkeit zu kommen. Manchmal sind es auch Verständigungsprobleme der Betroffenen, die dem Gutachter ein falsches Bild vermitteln, von einem Profi an der Seite aber vermieden werden können.

Lassen Sie sich im Antragsprozess von uns unterstützen, um zu vermeiden, dass der MDK zu einer falschen Einschätzung gelangt. Sollten Sie eine Unterstützung nicht wünschen, führen Sie zumindest sehr gewissenhaft ein Pflegetagebuch. Im MDK-Termin sollten Sie dem Prüfer bzw. der Prüferin gleich zu Beginn eine Kopie hiervon aushändigen.

Der Ablauf des MDK-Termins

Während der Begutachtung durch den MDK wird die Pflegebedürftigkeit im Detail erfasst. Der Gutachter prüft anhand eines gesetzlich definierten Kriterienkatalogs, inwieweit die betroffene Person in der Lage ist, den Alltag selbständig zu bestreiten. Je unselbständiger die betroffene Person ist, desto höher wird der bewilligte Pflegegrad ausfallen.

Der Gesetzgeber hat im Pflegestärkungsgesetz II definiert, welche Fähigkeiten durch den MDK beurteilt werden müssen, um eine Entscheidung über beantragte Leistungen treffen zu können. Dieser Kriterienkatalog ist zum 01.01.2017 in Kraft getreten. Er sieht vor, dass der MDK Einschätzungen in den folgenden Bereichen trifft:

  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen/Belastungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Insgesamt beurteilt der MDK 64 Fragen, aufgeteilt auf die oben benannten sechs Bereiche. Um eine fachgerechte, individuelle Einschätzung der Pflegebedürftigkeit vornehmen zu können, bedarf es einiger Zeit. Der MDK-Termin müsste eigentlich zwei Stunden dauern, um fundierte Entscheidungen in allen geforderten Punkten treffen zu können.

Das Problem: Die Dauer des durchschnittlichen MDK-Besuches liegt deutlich darunter, teilweise unter einer Stunde. Die große Zahl der zu begutachtenden Pflegepatienten und der damit verbundene Zeitdruck ist sicher oft dafür verantwortlich, dass die Begutachtung nicht selten sehr oberflächlich durchgeführt wird. Dies wird sich aber negativ auf die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und die Höhe der bewilligten Leistungen auswirken.

Achten Sie deshalb immer genau darauf, dass der MDK-Gutachter alle Aspekte auch vollständig abfragt und korrekt aufnimmt. Fragen Sie ruhig hartnäckig nach und bestehen Sie darauf, dass der MDK-Gutachter am Ende seines Besuches Ihnen seine Einschätzung zusammenfassend darlegt.

Tipp:

Eine gute Vorbereitung auf den MDK-Termin durch Ausfüllen eines Pflegetagebuches hilft nicht nur Ihnen, sondern auch dem MDK-Gutachter. Ihm bietet sich die Möglichkeit, den Grad der Selbständigkeit der betroffenen Person schnell, effektiv und zielführend zu erfassen. Nutzen Sie dafür unser Pflegetagebuch.

Zu einer guten Vorbereitung gehört auch die Beschaffung von wichtigen (unterstützenden) Unterlagen. Fragen Sie die behandelnden Ärzte nach Diagnosen, nach schriftlichen Anordnungen von therapeutischen und pflegerischen Leistungen, nach Stellungnahmen zur Pflegebedürftigkeit und Befunden. Ebenso kann ein Krankenhausbericht hilfreich sein. Fragen Sie gezielt nach Diagnosen, die den Hilfebedarf untermauern. Ärztliche Diagnosen muss der MDK-Gutachter würdigen und kann nicht einfach darüber hinweggehen.

Begutachtung nach Aktenlage

In Ausnahmefällen entfällt der Begutachtungstermin mit dem MDK. Dann findet eine so genannte Begutachtung nach Aktenlage statt. Das passiert meist dann, wenn Eile geboten ist und beispielsweise ein stationärer Heimaufenthalt nach einer Krankenhausentlassung organisiert werden muss. Die in solchen Fällen getroffenen Entscheidungen werden dann (einige Wochen nach Einzug in die stationäre Einrichtung) im Auftrag der Pflegeversicherung überprüft.

Nicht selten erleben Versicherte, die zunächst per Aktenlage in einen Pflegegrad eingestuft wurden, dass ihnen diese dann im Zuge der Überprüfung wieder aberkannt wird. Besonders dramatisch wird die Situation, wenn in solchen Fällen ein Aufenthalt im Pflegeheim nur mit einem erteilten Pflegegrad möglich ist. Sollte dieser aberkannt werden, bedeutet dies letzten Endes den zwangsweisen Auszug aus der Einrichtung. Betroffene Familien sollten hier dringend Widerspruch gegen den Aberkennungsbescheid einlegen und prüfen lassen, ob die Pflegebedürftigkeit nicht doch ausreichend für eine Pflegestufe vorliegt.

Oft lohnt es sich, gegen eine solche Entscheidung der Pflegeversicherung vorzugehen. In vielen Fällen stehen die Chancen nicht schlecht, den bewilligten Pflegegrad zu behalten oder sogar eine Höherstufung durchzusetzen. Unsere Pflegesachverständigen und Pflegeberater helfen Ihnen dabei gerne. Näheres zum Widerspruch gegen einen Bescheid der Pflegekasse finden Sie hier.

Bescheid der Pflegekasse prüfen

Einige Tage nach dem MDK-Besuch erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid. Aus dem Bescheid geht hervor, zu welcher Einschätzung der MDK gekommen ist und welche Entscheidung die Pflegekasse in Bezug auf einen Pflegegrad getroffen hat. Die entsprechenden Leistungen werden dann einige Tage nach dem Eingang des Bescheides von der Pflegekasse ausgezahlt. Hierbei achten Sie bitte darauf, dass die Zahlung den Zeitraum rückwirkend zur Antragstellung umfasst. Beispiel:

  • Tag der telefonischen Kontaktaufnahme = 04.01.2017
  • Tag der Antragstellung = 14.01.2017
  • Tag der MDK-Begutachtung = 01.02.2017
  • Tag des Eingangs des Bescheides = 15.02.2017

Die erste Zahlung durch die Pflegekasse auf das Konto des Versicherten erfolgt dann wahrscheinlich am 28.02.2016 und umfasst den Zeitraum Januar bis März 2017, also insgesamt drei Monate.

Auch Versicherte, die schon vor der Bewilligung eines Pflegegrades einen Pflegedienst in Anspruch genommen haben, erhalten nach Bewilligung rückwirkend die entsprechenden Leistungen gewährt. Hierbei rechnet der Pflegedienst seine Sachleistungen in der Regel direkt mit der Pflegekasse ab.

Bei stationären Einrichtungen, z.B. Pflegeheimen, wird ebenso verfahren und der Zuschuss zum Pflegeheim (Sachleistung stationär) rückwirkend ab Antragstellung gezahlt.

Musterantrag für einen Pflegegrad

Wenn Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beantragen möchten, müssen Sie bei Ihrer Pflegeversicherung einen Antrag stellen. Verwenden Sie am besten den unten stehenden Formlosen Antrag um Ihrer Kasse mitzuteilen, dass Sie Leistungen in Anspruch nehmen möchten.

In der Regel wird Ihre Kasse Ihnen daraufhin ein formellen Antrag zukommen lassen, den Sie in aller Ruhe ausfüllen und an die Kasse zurück schicken können.

Wichtig: Ihr Leistungsanspruch beginnt schon mit dem Datum auf Ihrem formlosen Antrag. Daher sollten Sie nicht erst bei der Kasse anrufen und sich einen Antrag zusenden lassen, sondern gleich unser Muster für einen formlosen Antrag auf Leistungen von der Pflegeversicherung verwenden.

Musterantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Manuela Mustermann, Musterweg 1, 11111 Musterhausen

An die Musterkasse
Musterstraße
PLZ, Musterort

(Datum)

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich ab dem heutigen Tag Leistungen aus der Pflegeversicherung für:

 

Max Mustermann
Musterweg 1
11111 Musterhausen
Versichertennummer: ................

 

Ich bitte um Zusendung der benötigten Antragsunterlagen und zügige Bearbeitung meines Antrags.

 

Mit freundlichen Grüßen

 

Manuela Mustermann

Wir unterstützen Sie bei Ihrem Antrag

Gerne unterstützen wir Sie bei der Beantragung und Durchsetzung Ihres Pflegegrades. Wir helfen Ihnen bei:

  • Antragstellung bei der Pflegeversicherung
  • Ermittlung Ihres gerechten Pflegegrades
  • Zusammenstellung aller Unterlagen und Diagnosen
  • Vorbereitung auf den MDK bzw. Medicproof Begutachtungstermin
  • Persönliche Begleitung bei der MDK-Begutachtung
  • Überprüfung des Pflegebescheides - und wenn nötig Widerspruch
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