1. Erstmalig einen Pflegegrad beantragen

Sie möcht­en Leis­tun­gen aus der geset­zlichen Pflegev­er­sicherung beziehen? Dann müssen Sie einen Pflege­grad beantra­gen. Das geht ein­fach­er, als Sie vielle­icht denken. Allerd­ings gibt es ein paar Dinge, die Sie beacht­en sollten.

Auf dieser Seite führen wir Sie Schritt für Schritt durch den Prozess und geben Ihnen wertvolle Tipps, wie Sie zu dem Pflege­grad kom­men, der Ihnen zusteht.

Tipp: Je früher, desto besser

Zögern Sie den Erstantrag nicht hin­aus: Ihr Leis­tungsanspruch begin­nt näm­lich an dem Tag, an dem Sie sich das erste Mal mit Ihrem Anliegen bei Ihrer Pflegekasse melden.

Den Antrag auf einen Pflege­grad stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse. Sie gehört zu Ihrer Krankenkasse und hat in der Regel dieselbe Adresse.

Ihre Pflegekasse wird dann den Medi­zinis­chen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einem Gutacht­en beauf­tra­gen. Wenn Sie pri­vat ver­sichert sind, ist die Fir­ma Medicproof dafür zuständig.

Das Gutacht­en ist die Grund­lage für die Ein­stu­fung in einen Pflege­grad. Allerd­ings ist es auch für erfahrene Gutachter oft schwierig, die Pflegebedürftigkeit real­is­tisch zu beurteilen.

Eine gute Vor­bere­itung und Erfahrung im Umgang mit der Pflegev­er­sicherung sowie mit dem MDK oder Medicproof erhöhen daher Ihre Chan­cen, einen gerecht­en Pflege­grad zu bekom­men. Unsere Pflege­ber­ater ste­hen Ihnen während des gesamten Antragsprozess­es gerne zur Seite.

Widerspruch einlegen

Wenn Ihnen bere­its ein Pflege­grad bewil­ligt wurde, mit dem Sie nicht ein­ver­standen sind, kön­nen Sie einen Antrag auf Höher­stu­fung stellen bzw. Wider­spruch ein­le­gen. Ihre Erfol­gsaus­sicht­en sind gut: Drei von vier Gutacht­en, die wir für unsere Kun­den prüfen, enthal­ten Fehler, deren Kor­rek­tur zu einem höheren Pflege­grad führt.

Jet­zt Unter­stützung durch unsere Pflege­grad-Experten erhalten
oder den Online Antragsser­vice in Koop­er­a­tion mit DeinePflege.de nutzen.

2. Den Antrag stellen

Der erste Schritt ist schnell erledigt: Melden Sie sich bei Ihrer Pflegekasse und beantra­gen Sie form­los einen Pflegegrad.

Ein formloser Antrag genügt

Entschei­dend für den Beginn der Leis­tun­gen ist der Tag, an dem Sie Ihre Pflegekasse zum ersten Mal kontaktieren. 

Schick­en Sie Ihrer Pflegekasse einen form­losen, schriftlichen Antrag per Ein­wurf-Ein­schreiben. Auch ein Fax mit Sendebestä­ti­gung ist eine gute Alter­na­tive. So haben Sie einen hand­festen Beleg dafür, wann Sie den Antrag gestellt haben.

Eine tele­fonis­che Antrag­stel­lung ist zwar rechtlich möglich, wir empfehlen jedoch sicher­heit­shal­ber den schriftlichen Weg.

Gut zu wissen:

Die pflegebedürftige Per­son muss den Antrag nicht unbe­d­ingt selb­st stellen. Auch die mit der Pflege beauf­tragte bzw. bevollmächtigte Per­son kann das erledigen.

3. Musterantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Manuela Muster­mann, Muster­weg 1, 11111 Musterhausen

An die Musterkasse
Muster­straße
PLZ, Mus­terort

(Datum)

Antrag auf Leis­tun­gen der Pflegeversicherung

Sehr geehrte Damen und Herren,

hier­mit beantrage ich ab dem heuti­gen Tag Leis­tun­gen aus der Pflegev­er­sicherung für:

Max Muster­mann
Muster­weg 1
11111 Muster­hausen
Ver­sicherten­num­mer: .….….….…

Ich bitte um Zusendung der benötigten Antrag­sun­ter­la­gen und zügige Bear­beitung meines Antrags.

Mit fre­undlichen Grüßen

Manuela Muster­mann

Das Antragsformular Ihrer Pflegekasse

Nach­dem Sie Ihren form­losen, schriftlichen Antrag gestellt haben, bekom­men Sie von Ihrer Pflegekasse ein Antrags­for­mu­lar oder den Hin­weis, wo Sie es herun­ter­laden kön­nen. Ob Sie das For­mu­lar von Ihrer Pflegekasse oder ein neu­trales For­mu­lar aus dem Inter­net ver­wen­den, spielt keine Rolle.

In jedem Fall soll­ten Sie alle Fra­gen kor­rekt und – soweit möglich – voll­ständig beant­worten. Lassen Sie einzelne Punk­te, die Sie (noch) nicht aus­füllen kön­nen, ein­fach offen. Auf keinen Fall soll­ten Sie unrichtige Angaben machen, um die Pfle­ge­si­t­u­a­tion zu drama­tisieren. Wenn Sie das Antrags­for­mu­lar aus­ge­füllt haben, schick­en Sie es am besten per Ein­schreiben oder Fax an die Pflegekasse. 

Jet­zt Unter­stützung durch unsere Pflege­grad-Experten erhalten
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4. Einen Termin für die Begutachtung vereinbaren

Aktueller Hinweis

Auf­grund der Coro­na-Epi­demie find­en die Begutach­tun­gen vor­erst bis zum 30. Sep­tem­ber nur tele­fonisch statt.

Das struk­turi­erte Tele­fon-Inter­view entspricht inhaltlich der nor­maler­weise üblichen Begutach­tung zu Hause oder in ein­er sta­tionären Ein­rich­tung. Nutzen Sie daher unsere Infor­ma­tio­nen und Tipps, um sich gut darauf vorzu­bere­it­en. Wichtig: Auch beim Tele­fon-Inter­view sollte unbe­d­ingt die Hauptpflegeper­son dabei sein.

Wenn Ihr Antrag bei der Pflegekasse einge­gan­gen ist, beauf­tragt sie den Medi­zinis­chen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einem Gutacht­en. Bei Pri­vatver­sicherten übern­immt die Fir­ma Medicproof die Begutachtung.

Der Gutachter kündigt sich einige Tage vor dem Ter­min schriftlich an. Die Hauptpflegeper­son (zum Beispiel ein pfle­gen­der Ange­höriger) sollte unbe­d­ingt bei diesem Ter­min dabei sein. Ist das nicht möglich, vere­in­baren Sie ein­fach einen neuen Termin.

Oft wird Ihnen der Ter­min mit einem „großzügi­gen“ Zeit­fen­ster (zum Beispiel von 8–12 Uhr) mit­geteilt. Scheuen Sie sich nicht davor, tele­fonisch eine genauere Uhrzeit zu verlangen.

Die Begutach­tung find­et zu Hause oder in der entsprechen­den Ein­rich­tung (zum Beispiel Kranken­haus oder Reha) statt. Ein Haus­be­such hat den Vorteil, dass der Gutachter sich das Wohnum­feld anschauen kann. So ist es für ihn leichter einzuschätzen, welche Voraus­set­zun­gen sich daraus für die Pflege ergeben. Eine Begutach­tung im Kranken­haus ist nur sin­nvoll, wenn die pflegebedürftige Per­son anschließend in eine sta­tionäre Pflegeein­rich­tung aufgenom­men wer­den soll oder noch lange im Kranken­haus bleiben muss.

Tipp: Erst anfangen, wenn alle da sind

Wir stellen in let­zter Zeit oft fest, dass die Gutachter deut­lich früher als zur verabre­de­ten Zeit kom­men. Dann kann es passieren, dass die Begutach­tung ohne Ange­hörige oder ohne uns durchge­führt wird. Beste­hen Sie darauf, dass die Begutach­tung erst begin­nt, wenn alle, die beim Ter­min dabei sein sollen, da sind.

5. Den Begutachtungstermin vorbereiten

Zu ein­er guten Vor­bere­itung gehört in jedem Fall ein aktuelles Pflege­tage­buch. Es hil­ft Ihnen dabei, die tat­säch­liche Pfle­ge­si­t­u­a­tion real­is­tisch zu schildern. Auch wenn das Pflege­tage­buch kein Beweis im juris­tis­chen Sinne ist, kön­nen sie damit bele­gen, dass Ihre während der Begutach­tung gemacht­en Angaben mit der Real­ität des Pflegeall­t­ags übere­in­stim­men. Falls ein Pflege­grad abgelehnt oder zu niedrig bewil­ligt wurde, ist das Pflege­tage­buch eine gute Grund­lage für einen Widerspruch.

Acht­en Sie aber darauf, dass das Pflege­tage­buch die 64 Fra­gen des “Neuen Begutach­tungsin­stru­ment (NBI)” berück­sichtigt und Ihnen die notwendi­gen Erläuterun­gen bietet, um die Fra­gen richtig zu beant­worten. Es sollte auch möglich sein, zu jed­er Frage mehrere Ein­träge machen zu kön­nen. Das ein­ma­lige Durch­spie­len mith­il­fe eines Pflege­gradrech­n­ers reicht nicht aus. Um es Ihnen so ein­fach wie möglich zu machen, haben wir für Sie ein Pflege­tage­buch erstellt, das alle diese Voraus­set­zun­gen erfüllt.

Tipp: Pflegetagebuch ausfüllen

Wenn Sie ein Pflege­tage­buch aus­füllen, hil­ft das nicht nur Ihnen, son­dern auch dem MDK-Gutachter. Er kann so die Selb­st­ständigkeit der betrof­fe­nen Per­son schnell und zielführend erfassen. Nutzen Sie gerne unser leicht ver­ständlich­es Pflege­tage­buch.

Besor­gen Sie während der Vor­bere­itung alle wichti­gen Unter­la­gen. Fra­gen Sie die behan­del­nden Ärzte nach Diag­nosen, nach schriftlichen Anord­nun­gen von ther­a­peutis­chen und pflegerischen Leis­tun­gen, nach Stel­lung­nah­men zur Pflegebedürftigkeit und Befun­den. Auch ein Kranken­haus­bericht kann hil­fre­ich sein. Fra­gen Sie gezielt nach Diag­nosen, die die Pflegebedürftigkeit unter­mauern. Ärztliche Diag­nosen muss der MDK-Gutachter berücksichtigen.

Checkliste:

Kön­nen Sie bzw. die Hauptpflegeper­son beim Begutach­tung­ster­min dabei sein?

Haben Sie ein aktuelles Pflege­tage­buch ausgefüllt?

Stellen Ihre Antworten im Pflege­tage­buch die Sit­u­a­tion real­is­tisch dar?

Haben Sie die behan­del­nden Ärzte nach Diag­nosen gefragt, die die Pflegebedürftigkeit untermauern?

Haben Sie alle wichti­gen Unter­la­gen beisam­men und für den Ter­min kopiert?

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6. Herausforderungen bei der Begutachtung

Die „Stunde der Wahrheit“ im gesamten Antragsprozess ist die Begutach­tung durch den MDK. Jet­zt kön­nen Fehler passieren, denn Betrof­fene und Ange­hörige sind zum ersten Mal in der Sit­u­a­tion und haben noch keine Erfahrung.

Was kann schieflaufen? 

  1. Der Gutachter bew­ertet die Selb­st­ständigkeit in manchen Bere­ichen zu hoch. 
  2. Bes­timmte Auf­fäl­ligkeit­en, wie zum Beispiel bei Demenz, wer­den nicht berücksichtigt. 
  3. Weit­ere Fak­toren, die die Pflege erschw­eren, wer­den nicht erfasst. 

Das Begutach­tungssys­tem ist so kom­pliziert, dass Laien die Arbeit des MDK-Gutachters nur schw­er beurteilen kön­nen. Das aber ist notwendig, um schon während des Ter­mins zu erken­nen, bei welchen Punk­ten Kor­rek­turbe­darf beste­ht. Manch­mal sind es auch Ver­ständi­gung­sprob­leme der Betrof­fe­nen, die dem Gutachter ein falsches Bild vermitteln.

Lassen Sie sich im Antragsprozess von unseren Pflege­ber­atern unter­stützen. So ver­mei­den Sie, dass der MDK die Pfle­ge­si­t­u­a­tion falsch einschätzt.

Ablauf der Begutachtung

Der Gutachter des MDK prüft, in welchem Maß die betrof­fene Per­son ihren All­t­ag bestre­it­en kann. Je unselb­st­ständi­ger die betrof­fene Per­son ist, desto höher wird der bewil­ligte Pflege­grad ausfallen.

Ins­ge­samt wer­den 64 Fra­gen aus fol­gen­den Bere­ichen beurteilt:

  • Mobil­ität
  • Kog­ni­tive und kom­mu­nika­tive Fähigkeiten
  • Ver­hal­tensweisen und psy­chis­che Problemlagen
  • Selb­stver­sorgung
  • Krankheits- oder ther­a­piebe­d­ingte Anforderungen/Belastungen
  • Gestal­tung des All­t­agslebens und sozialer Kontakte

Um die Pflegebedürftigkeit fachgerecht und indi­vidu­ell ein­schätzen zu kön­nen, müsste sich der MDK-Gutachter eigentlich zwei Stun­den Zeit nehmen.

Das Prob­lem: Oft dauert der Besuch weniger als eine Stunde, weil der Gutachter viele Ter­mine absolvieren muss und unter Zeit­druck steht.

Die Begutach­tung wird daher häu­fig sehr ober­fläch­lich durchge­führt und die Pflegebedürftigkeit falsch eingeschätzt.

Acht­en Sie also immer genau darauf, dass der MDK-Gutachter alle Fähigkeit­en voll­ständig abfragt und kor­rekt aufn­immt. Fra­gen Sie ruhig hart­näck­ig nach und beste­hen Sie darauf, dass der Gutachter Ihnen am Ende seines Besuch­es seine Ein­schätzung zusam­men­fassend mitteilt.

Begutachtung nach Aktenlage

In Aus­nah­me­fällen find­et eine soge­nan­nte Begutach­tung nach Akten­lage statt. Das heißt, es gibt keinen Ter­min mit dem MDK. Meis­tens passiert das, wenn es schnell gehen muss. Zum Beispiel, weil nach ein­er Kranken­hausent­las­sung ein sta­tionär­er Heimaufen­thalt organ­isiert wer­den muss. Entschei­dun­gen nach Akten­lage wer­den einige Wochen nach Einzug in die sta­tionäre Ein­rich­tung im Auf­trag der Pflegev­er­sicherung überprüft.

Oft erleben Ver­sicherte, dass ihnen diese Ein­stu­fung nach der Über­prü­fung wieder aberkan­nt wird. Beson­ders drama­tisch ist das, wenn ein Aufen­thalt im Pflege­heim nur mit einem Pflege­grad möglich ist. Wird dieser Pflege­grad aberkan­nt, muss die betrof­fene Per­son zwangsweise aus der Ein­rich­tung ausziehen.

Sie soll­ten in diesem Fall drin­gend Wider­spruch gegen den Aberken­nungs­bescheid ein­le­gen. In vie­len Fällen ste­hen die Chan­cen gut, den bewil­ligten Pflege­grad zu behal­ten oder sog­ar eine Höher­stu­fung durchzuset­zen. Unsere Pflege­sachver­ständi­gen und Pflege­ber­ater helfen Ihnen gerne dabei.

7. Den Bescheid der Pflegekasse prüfen

Einige Tage nach dem MDK-Besuch erhal­ten Sie von Ihrer Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid. Darin teilt sie Ihnen die Ein­schätzung des MDK und die Entschei­dung über den Pflege­grad mit. Die Leis­tun­gen wer­den kurze Zeit später ausgezahlt.

Acht­en Sie bitte darauf, dass die Zahlung rück­wirk­end zum Tag der Antrag­stel­lung erfol­gt. Wenn Sie Ihren form­losen Antrag zum Beispiel am 4. Jan­u­ar bei der Pflegekasse gestellt haben und am 15. Feb­ru­ar Ihren Bescheid bekom­men, sollte die Zahlung rück­wirk­end zum 4. Jan­u­ar erfolgen.

Auch wenn Sie schon vor der Bewil­li­gung eines Pflege­grades einen Pflege­di­enst beauf­tragt haben, erhal­ten Sie die entsprechen­den Leis­tun­gen rück­wirk­end. Der Pflege­di­enst rech­net seine Sach­leis­tun­gen in der Regel direkt mit der Pflegekasse ab.

War die betrof­fene Per­son schon im Pflege­heim bevor der Pflege­grad bewil­ligt wurde, wird der Zuschuss zum Pflege­heim (Sach­leis­tung sta­tionär) eben­falls rück­wirk­end zum Tag der Antrag­stel­lung gezahlt.

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Häufige Fragen:

Wir unterstützen Sie bei Ihrem Antrag

Gerne begleit­en wir Sie bei der Beantra­gung und Durch­set­zung Ihres Pflege­grades. Wir helfen Ihnen bei:

  • Antrag­stel­lung bei der Pflegeversicherung 
  • Ermit­tlung Ihres gerecht­en Pflegegrades 
  • Zusam­men­stel­lung aller Unter­la­gen und Diagnosen 
  • Vor­bere­itung auf den MDK bzw. Medicproof Begutachtungstermin 
  • Per­sön­liche Begleitung bei der MDK-Begutachtung 
  • Über­prü­fung des Pflegebeschei­des – und wenn nötig Widerspruch 
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