1. Erstmalig einen Pflegegrad beantragen

Sie möch­ten Leis­tun­gen aus der gesetz­li­chen Pfle­ge­ver­si­che­rung bezie­hen? Dann müs­sen Sie einen Pfle­ge­grad bean­tra­gen. Das geht ein­fa­cher, als Sie viel­leicht den­ken. Aller­dings gibt es ein paar Din­ge, die Sie beach­ten sollten.

Auf die­ser Sei­te füh­ren wir Sie Schritt für Schritt durch den Pro­zess und geben Ihnen wert­vol­le Tipps, wie Sie zu dem Pfle­ge­grad kom­men, der Ihnen zusteht.

Tipp: Je früher, desto besser

Zögern Sie den Erst­an­trag nicht hin­aus: Ihr Leis­tungs­an­spruch beginnt näm­lich an dem Tag, an dem Sie sich das ers­te Mal mit Ihrem Anlie­gen bei Ihrer Pfle­ge­kas­se melden.

Den Antrag auf einen Pfle­ge­grad stel­len Sie bei Ihrer Pfle­ge­kas­se. Sie gehört zu Ihrer Kran­ken­kas­se und hat in der Regel die­sel­be Adresse.

Ihre Pfle­ge­kas­se wird dann den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen (MDK) mit einem Gut­ach­ten beauf­tra­gen. Wenn Sie pri­vat ver­si­chert sind, ist die Fir­ma Medi­cpro­of dafür zuständig.

Das Gut­ach­ten ist die Grund­la­ge für die Ein­stu­fung in einen Pfle­ge­grad. Aller­dings ist es auch für erfah­re­ne Gut­ach­ter oft schwie­rig, die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit rea­lis­tisch zu beurteilen.

Eine gute Vor­be­rei­tung und Erfah­rung im Umgang mit der Pfle­ge­ver­si­che­rung sowie mit dem MDK oder Medi­cpro­of erhö­hen daher Ihre Chan­cen, einen gerech­ten Pfle­ge­grad zu bekom­men. Unse­re Pfle­ge­be­ra­ter ste­hen Ihnen wäh­rend des gesam­ten Antrags­pro­zes­ses ger­ne zur Seite.

Widerspruch einlegen

Wenn Ihnen bereits ein Pfle­ge­grad bewil­ligt wur­de, mit dem Sie nicht ein­ver­stan­den sind, kön­nen Sie einen Antrag auf Höher­stu­fung stel­len bzw. Wider­spruch ein­le­gen. Ihre Erfolgs­aus­sich­ten sind gut: Drei von vier Gut­ach­ten, die wir für unse­re Kun­den prü­fen, ent­hal­ten Feh­ler, deren Kor­rek­tur zu einem höhe­ren Pfle­ge­grad führt.

Jetzt Unter­stüt­zung durch unse­re Pfle­ge­grad-Exper­ten erhalten
oder den Online Antrags­ser­vice in Koope­ra­ti­on mit DeinePflege.de nutzen.

2. Den Antrag stellen

Der ers­te Schritt ist schnell erle­digt: Mel­den Sie sich bei Ihrer Pfle­ge­kas­se und bean­tra­gen Sie form­los einen Pflegegrad.

Ein formloser Antrag genügt

Ent­schei­dend für den Beginn der Leis­tun­gen ist der Tag, an dem Sie Ihre Pfle­ge­kas­se zum ers­ten Mal kontaktieren. 

Schi­cken Sie Ihrer Pfle­ge­kas­se einen form­lo­sen, schrift­li­chen Antrag per Ein­wurf-Ein­schrei­ben. Auch ein Fax mit Sen­de­be­stä­ti­gung ist eine gute Alter­na­ti­ve. So haben Sie einen hand­fes­ten Beleg dafür, wann Sie den Antrag gestellt haben.

Eine tele­fo­ni­sche Antrag­stel­lung ist zwar recht­lich mög­lich, wir emp­feh­len jedoch sicher­heits­hal­ber den schrift­li­chen Weg.

Gut zu wissen:

Die pfle­ge­be­dürf­ti­ge Per­son muss den Antrag nicht unbe­dingt selbst stel­len. Auch die mit der Pfle­ge beauf­trag­te bzw. bevoll­mäch­tig­te Per­son kann das erledigen.

3. Musterantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Manue­la Mus­ter­mann, Mus­ter­weg 1, 11111 Musterhausen

An die Musterkasse
Mus­ter­stra­ße
PLZ, Mus­ter­ort

(Datum)

Antrag auf Leis­tun­gen der Pflegeversicherung

Sehr geehr­te Damen und Herren,

hier­mit bean­tra­ge ich ab dem heu­ti­gen Tag Leis­tun­gen aus der Pfle­ge­ver­si­che­rung für:

Max Mus­ter­mann
Mus­ter­weg 1
11111 Mus­ter­hau­sen
Ver­si­cher­ten­num­mer: .….….….…

Ich bit­te um Zusen­dung der benö­tig­ten Antrags­un­ter­la­gen und zügi­ge Bear­bei­tung mei­nes Antrags.

Mit freund­li­chen Grüßen

Manue­la Mustermann

Das Antragsformular Ihrer Pflegekasse

Nach­dem Sie Ihren form­lo­sen, schrift­li­chen Antrag gestellt haben, bekom­men Sie von Ihrer Pfle­ge­kas­se ein Antrags­for­mu­lar oder den Hin­weis, wo Sie es her­un­ter­la­den kön­nen. Ob Sie das For­mu­lar von Ihrer Pfle­ge­kas­se oder ein neu­tra­les For­mu­lar aus dem Inter­net ver­wen­den, spielt kei­ne Rolle.

In jedem Fall soll­ten Sie alle Fra­gen kor­rekt und – soweit mög­lich – voll­stän­dig beant­wor­ten. Las­sen Sie ein­zel­ne Punk­te, die Sie (noch) nicht aus­fül­len kön­nen, ein­fach offen. Auf kei­nen Fall soll­ten Sie unrich­ti­ge Anga­ben machen, um die Pfle­ge­si­tua­ti­on zu dra­ma­ti­sie­ren. Wenn Sie das Antrags­for­mu­lar aus­ge­füllt haben, schi­cken Sie es am bes­ten per Ein­schrei­ben oder Fax an die Pflegekasse. 

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4. Einen Termin für die Begutachtung vereinbaren

Aktueller Hinweis

Auf­grund der Coro­na-Epi­de­mie fin­den die Begut­ach­tun­gen vor­erst bis zum 30. Sep­tem­ber nur tele­fo­nisch statt.

Das struk­tu­rier­te Tele­fon-Inter­view ent­spricht inhalt­lich der nor­ma­ler­wei­se übli­chen Begut­ach­tung zu Hau­se oder in einer sta­tio­nä­ren Ein­rich­tung. Nut­zen Sie daher unse­re Infor­ma­tio­nen und Tipps, um sich gut dar­auf vor­zu­be­rei­ten. Wich­tig: Auch beim Tele­fon-Inter­view soll­te unbe­dingt die Haupt­pfle­ge­per­son dabei sein.

Wenn Ihr Antrag bei der Pfle­ge­kas­se ein­ge­gan­gen ist, beauf­tragt sie den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen (MDK) mit einem Gut­ach­ten. Bei Pri­vat­ver­si­cher­ten über­nimmt die Fir­ma Medi­cpro­of die Begutachtung.

Der Gut­ach­ter kün­digt sich eini­ge Tage vor dem Ter­min schrift­lich an. Die Haupt­pfle­ge­per­son (zum Bei­spiel ein pfle­gen­der Ange­hö­ri­ger) soll­te unbe­dingt bei die­sem Ter­min dabei sein. Ist das nicht mög­lich, ver­ein­ba­ren Sie ein­fach einen neu­en Termin.

Oft wird Ihnen der Ter­min mit einem „groß­zü­gi­gen“ Zeit­fens­ter (zum Bei­spiel von 8–12 Uhr) mit­ge­teilt. Scheu­en Sie sich nicht davor, tele­fo­nisch eine genaue­re Uhr­zeit zu verlangen.

Die Begut­ach­tung fin­det zu Hau­se oder in der ent­spre­chen­den Ein­rich­tung (zum Bei­spiel Kran­ken­haus oder Reha) statt. Ein Haus­be­such hat den Vor­teil, dass der Gut­ach­ter sich das Wohn­um­feld anschau­en kann. So ist es für ihn leich­ter ein­zu­schät­zen, wel­che Vor­aus­set­zun­gen sich dar­aus für die Pfle­ge erge­ben. Eine Begut­ach­tung im Kran­ken­haus ist nur sinn­voll, wenn die pfle­ge­be­dürf­ti­ge Per­son anschlie­ßend in eine sta­tio­nä­re Pfle­ge­ein­rich­tung auf­ge­nom­men wer­den soll oder noch lan­ge im Kran­ken­haus blei­ben muss.

Tipp: Erst anfangen, wenn alle da sind

Wir stel­len in letz­ter Zeit oft fest, dass die Gut­ach­ter deut­lich frü­her als zur ver­ab­re­de­ten Zeit kom­men. Dann kann es pas­sie­ren, dass die Begut­ach­tung ohne Ange­hö­ri­ge oder ohne uns durch­ge­führt wird. Bestehen Sie dar­auf, dass die Begut­ach­tung erst beginnt, wenn alle, die beim Ter­min dabei sein sol­len, da sind.

5. Den Begutachtungstermin vorbereiten

Zu einer guten Vor­be­rei­tung gehört in jedem Fall ein aktu­el­les Pfle­ge­ta­ge­buch. Es hilft Ihnen dabei, die tat­säch­li­che Pfle­ge­si­tua­ti­on rea­lis­tisch zu schil­dern. Auch wenn das Pfle­ge­ta­ge­buch kein Beweis im juris­ti­schen Sin­ne ist, kön­nen sie damit bele­gen, dass Ihre wäh­rend der Begut­ach­tung gemach­ten Anga­ben mit der Rea­li­tät des Pfle­ge­all­tags über­ein­stim­men. Falls ein Pfle­ge­grad abge­lehnt oder zu nied­rig bewil­ligt wur­de, ist das Pfle­ge­ta­ge­buch eine gute Grund­la­ge für einen Widerspruch.

Ach­ten Sie aber dar­auf, dass das Pfle­ge­ta­ge­buch die 64 Fra­gen des “Neu­en Begut­ach­tungs­in­stru­ment (NBI)” berück­sich­tigt und Ihnen die not­wen­di­gen Erläu­te­run­gen bie­tet, um die Fra­gen rich­tig zu beant­wor­ten. Es soll­te auch mög­lich sein, zu jeder Fra­ge meh­re­re Ein­trä­ge machen zu kön­nen. Das ein­ma­li­ge Durch­spie­len mit­hil­fe eines Pfle­ge­grad­rech­ners reicht nicht aus. Um es Ihnen so ein­fach wie mög­lich zu machen, haben wir für Sie ein Pfle­ge­ta­ge­buch erstellt, das alle die­se Vor­aus­set­zun­gen erfüllt.

Tipp: Pflegetagebuch ausfüllen

Wenn Sie ein Pfle­ge­ta­ge­buch aus­fül­len, hilft das nicht nur Ihnen, son­dern auch dem MDK-Gut­ach­ter. Er kann so die Selbst­stän­dig­keit der betrof­fe­nen Per­son schnell und ziel­füh­rend erfas­sen. Nut­zen Sie ger­ne unser leicht ver­ständ­li­ches Pfle­ge­ta­ge­buch.

Besor­gen Sie wäh­rend der Vor­be­rei­tung alle wich­ti­gen Unter­la­gen. Fra­gen Sie die behan­deln­den Ärz­te nach Dia­gno­sen, nach schrift­li­chen Anord­nun­gen von the­ra­peu­ti­schen und pfle­ge­ri­schen Leis­tun­gen, nach Stel­lung­nah­men zur Pfle­ge­be­dürf­tig­keit und Befun­den. Auch ein Kran­ken­haus­be­richt kann hilf­reich sein. Fra­gen Sie gezielt nach Dia­gno­sen, die die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit unter­mau­ern. Ärzt­li­che Dia­gno­sen muss der MDK-Gut­ach­ter berücksichtigen.

Checkliste:

Kön­nen Sie bzw. die Haupt­pfle­ge­per­son beim Begut­ach­tungs­ter­min dabei sein?

Haben Sie ein aktu­el­les Pfle­ge­ta­ge­buch ausgefüllt?

Stel­len Ihre Ant­wor­ten im Pfle­ge­ta­ge­buch die Situa­ti­on rea­lis­tisch dar?

Haben Sie die behan­deln­den Ärz­te nach Dia­gno­sen gefragt, die die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit untermauern?

Haben Sie alle wich­ti­gen Unter­la­gen bei­sam­men und für den Ter­min kopiert?

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6. Herausforderungen bei der Begutachtung

Die „Stun­de der Wahr­heit“ im gesam­ten Antrags­pro­zess ist die Begut­ach­tung durch den MDK. Jetzt kön­nen Feh­ler pas­sie­ren, denn Betrof­fe­ne und Ange­hö­ri­ge sind zum ers­ten Mal in der Situa­ti­on und haben noch kei­ne Erfahrung.

Was kann schieflaufen? 

  1. Der Gut­ach­ter bewer­tet die Selbst­stän­dig­keit in man­chen Berei­chen zu hoch. 
  2. Bestimm­te Auf­fäl­lig­kei­ten, wie zum Bei­spiel bei Demenz, wer­den nicht berücksichtigt. 
  3. Wei­te­re Fak­to­ren, die die Pfle­ge erschwe­ren, wer­den nicht erfasst. 

Das Begut­ach­tungs­sys­tem ist so kom­pli­ziert, dass Lai­en die Arbeit des MDK-Gut­ach­ters nur schwer beur­tei­len kön­nen. Das aber ist not­wen­dig, um schon wäh­rend des Ter­mins zu erken­nen, bei wel­chen Punk­ten Kor­rek­tur­be­darf besteht. Manch­mal sind es auch Ver­stän­di­gungs­pro­ble­me der Betrof­fe­nen, die dem Gut­ach­ter ein fal­sches Bild vermitteln.

Las­sen Sie sich im Antrags­pro­zess von unse­ren Pfle­ge­be­ra­tern unter­stüt­zen. So ver­mei­den Sie, dass der MDK die Pfle­ge­si­tua­ti­on falsch einschätzt.

Ablauf der Begutachtung

Der Gut­ach­ter des MDK prüft, in wel­chem Maß die betrof­fe­ne Per­son ihren All­tag bestrei­ten kann. Je unselbst­stän­di­ger die betrof­fe­ne Per­son ist, des­to höher wird der bewil­lig­te Pfle­ge­grad ausfallen.

Ins­ge­samt wer­den 64 Fra­gen aus fol­gen­den Berei­chen beurteilt:

  • Mobi­li­tät
  • Kogni­ti­ve und kom­mu­ni­ka­ti­ve Fähigkeiten
  • Ver­hal­tens­wei­sen und psy­chi­sche Problemlagen
  • Selbst­ver­sor­gung
  • Krank­heits- oder the­ra­pie­be­ding­te Anforderungen/Belastungen
  • Gestal­tung des All­tags­le­bens und sozia­ler Kontakte

Um die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit fach­ge­recht und indi­vi­du­ell ein­schät­zen zu kön­nen, müss­te sich der MDK-Gut­ach­ter eigent­lich zwei Stun­den Zeit nehmen.

Das Pro­blem: Oft dau­ert der Besuch weni­ger als eine Stun­de, weil der Gut­ach­ter vie­le Ter­mi­ne absol­vie­ren muss und unter Zeit­druck steht.

Die Begut­ach­tung wird daher häu­fig sehr ober­fläch­lich durch­ge­führt und die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit falsch eingeschätzt.

Ach­ten Sie also immer genau dar­auf, dass der MDK-Gut­ach­ter alle Fähig­kei­ten voll­stän­dig abfragt und kor­rekt auf­nimmt. Fra­gen Sie ruhig hart­nä­ckig nach und bestehen Sie dar­auf, dass der Gut­ach­ter Ihnen am Ende sei­nes Besu­ches sei­ne Ein­schät­zung zusam­men­fas­send mitteilt.

Begutachtung nach Aktenlage

In Aus­nah­me­fäl­len fin­det eine soge­nann­te Begut­ach­tung nach Akten­la­ge statt. Das heißt, es gibt kei­nen Ter­min mit dem MDK. Meis­tens pas­siert das, wenn es schnell gehen muss. Zum Bei­spiel, weil nach einer Kran­ken­haus­ent­las­sung ein sta­tio­nä­rer Heim­auf­ent­halt orga­ni­siert wer­den muss. Ent­schei­dun­gen nach Akten­la­ge wer­den eini­ge Wochen nach Ein­zug in die sta­tio­nä­re Ein­rich­tung im Auf­trag der Pfle­ge­ver­si­che­rung überprüft.

Oft erle­ben Ver­si­cher­te, dass ihnen die­se Ein­stu­fung nach der Über­prü­fung wie­der aberkannt wird. Beson­ders dra­ma­tisch ist das, wenn ein Auf­ent­halt im Pfle­ge­heim nur mit einem Pfle­ge­grad mög­lich ist. Wird die­ser Pfle­ge­grad aberkannt, muss die betrof­fe­ne Per­son zwangs­wei­se aus der Ein­rich­tung ausziehen.

Sie soll­ten in die­sem Fall drin­gend Wider­spruch gegen den Aberken­nungs­be­scheid ein­le­gen. In vie­len Fäl­len ste­hen die Chan­cen gut, den bewil­lig­ten Pfle­ge­grad zu behal­ten oder sogar eine Höher­stu­fung durch­zu­set­zen. Unse­re Pfle­ge­sach­ver­stän­di­gen und Pfle­ge­be­ra­ter hel­fen Ihnen ger­ne dabei.

7. Den Bescheid der Pflegekasse prüfen

Eini­ge Tage nach dem MDK-Besuch erhal­ten Sie von Ihrer Pfle­ge­kas­se einen schrift­li­chen Bescheid. Dar­in teilt sie Ihnen die Ein­schät­zung des MDK und die Ent­schei­dung über den Pfle­ge­grad mit. Die Leis­tun­gen wer­den kur­ze Zeit spä­ter ausgezahlt.

Ach­ten Sie bit­te dar­auf, dass die Zah­lung rück­wir­kend zum Tag der Antrag­stel­lung erfolgt. Wenn Sie Ihren form­lo­sen Antrag zum Bei­spiel am 4. Janu­ar bei der Pfle­ge­kas­se gestellt haben und am 15. Febru­ar Ihren Bescheid bekom­men, soll­te die Zah­lung rück­wir­kend zum 4. Janu­ar erfolgen.

Auch wenn Sie schon vor der Bewil­li­gung eines Pfle­ge­gra­des einen Pfle­ge­dienst beauf­tragt haben, erhal­ten Sie die ent­spre­chen­den Leis­tun­gen rück­wir­kend. Der Pfle­ge­dienst rech­net sei­ne Sach­leis­tun­gen in der Regel direkt mit der Pfle­ge­kas­se ab.

War die betrof­fe­ne Per­son schon im Pfle­ge­heim bevor der Pfle­ge­grad bewil­ligt wur­de, wird der Zuschuss zum Pfle­ge­heim (Sach­leis­tung sta­tio­när) eben­falls rück­wir­kend zum Tag der Antrag­stel­lung gezahlt.

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Häufige Fragen:

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