Pflegegrad Widerspruch

Erfahren Sie, worauf es beim Widerspruch
gegen einen Pflegebescheid ankommt

Erfahren Sie, worauf es beim Wider­spruch gegen einen Pflegebescheid ankommt

1. Widerspruch gegen Ihren Pflegebescheid einlegen

Jedes Jahr wer­den in Deutsch­land rund eine Mil­lion Anträge auf Fest­stel­lung von Pflegebedürftigkeit gestellt. Etwa jed­er dritte Erstantrag wird jedoch abgelehnt oder der Pflege­grad zu niedrig eingestuft. Bei Anträ­gen auf Pflege­grader­höhung wird sog­ar etwa jed­er zweite abgelehnt.

Diese Ablehnun­gen erfol­gen nicht immer zu Recht. Der Pflegebe­darf wird durch den Medi­zinis­chen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder Medicproof, dem Dienst der Pri­vatver­sicher­er, oft falsch eingeschätzt. Die Folge: Pflegebedürftige Men­schen erhal­ten von ihrer Pflegev­er­sicherung nicht den Pflege­grad und die Leis­tun­gen, die ihnen zustehen.

Hohe Ablehnungsquote beim Pflegegrad Widerspruch

In 75 % der Gutacht­en, die wir für unsere Kun­den prüfen, find­en wir Fehler, deren Kor­rek­tur zu einem höheren Pflege­grad führt. Lei­der leg­en aber nur 7 % der Men­schen, die mit ihrem Bescheid unzufrieden sind, Wider­spruch ein.

2. Erfolgsaussichten beurteilen

Wenn die Pflegekasse Ihren Antrag auf Leis­tun­gen abgelehnt hat, kön­nen Sie Ihr geset­zlich geregeltes Wider­spruch­srecht nutzen.

Ihre Chan­cen auf Erfolg ste­hen gut, denn 3 von 4 Gutacht­en, die wir prüfen, enthal­ten gravierende Fehler. Der Grund: Selb­st für erfahrene MDK- bzw. Medicproof-Gutachter ist es schwierig, die Pflegebedürftigkeit kor­rekt zu beurteilen. Die pflegebedürftige Per­son, die Ange­höri­gen und gegebe­nen­falls die Pflegekräfte wis­sen am besten, wie selb­st­ständig oder unselb­st­ständig die betrof­fene Per­son ist. Von allen Seit­en gut vor­bere­it­ete Wider­sprüche haben daher oft Erfolg.

Ob ein Wider­spruch aus­sicht­sre­ich ist, hängt vor allem von zwei Fra­gen ab:

  1. Haben Sie gute Argu­mente für einen Widerspruch?
  2. Ist ein höher­er Pflege­grad in greif­bar­er Nähe?

Haben Sie gute Argumente für einen Widerspruch?

Das MDK-Gutacht­en dient der Pflegev­er­sicherung als Grund­lage für die Entschei­dung über den Pflege­grad. Sind Sie mit den bewil­ligten Leis­tun­gen nicht ein­ver­standen, müssen Sie beim Gutacht­en anset­zen und auf Fehlein­schätzun­gen hin­weisen. Unsere Empfehlung: Um Ihre Wider­spruchs­frist nicht ver­stre­ichen zu lassen, leg­en Sie am besten sofort und form­los einen unbe­grün­de­ten Wider­spruch ein. Fordern Sie in diesem Wider­spruchss­chreiben das MDK-Gutacht­en an, falls es Ihnen noch nicht vor­liegt. Am ein­fach­sten ist es, wenn Sie sich das Gutacht­en als PDF an Ihre E‑Mail-Adresse schick­en lassen.

Seit dem 01.01.2017 gilt das soge­nan­nte „Neues Begutach­tungsin­stru­ment (NBI)”: Der Gutachter des MDK beurteilt die Selb­st­ständigkeit des Antrag­stellers anhand von 64 Fra­gen, die mit Punk­ten bew­ertet wer­den. Je höher die Punk­tzahl, desto größer der Hilfsbedarf.

Nutzen Sie unser Pflege­tage­buch, um Ihre Selb­st­ständigkeit ent­lang dieser 64 Fra­gen selb­st zu bew­erten. So kön­nen Sie das Gutacht­en des MDK mit Ihrer eige­nen Ein­schätzung ver­gle­ichen und erhal­ten schnell einen Überblick, in welchen Bere­ichen Ihre Pfle­ge­si­t­u­a­tion möglicher­weise falsch eingeschätzt wurde.

Haben Sie eine oder mehrere Fehlein­schätzun­gen gefun­den? Dann kön­nte sich ein Wider­spruch lohnen.

Ist ein höherer Pflegegrad in greifbarer Nähe?

Wenn Sie im MDK-Gutacht­en Fehlein­schätzun­gen gefun­den haben, soll­ten Sie als näch­stes prüfen, wie groß der Punk­te­ab­stand zum höheren Pflege­grad ist. Im Gutacht­en find­en Sie die Punk­tzahl, aus der sich Ihr Pflege­grad errechnet.

Ist der Abstand zwis­chen der Punk­tzahl im Gutacht­en und der Min­dest­punk­tzahl für den gewün­scht­en Pflege­grad ger­ing, lohnt sich der Wider­spruch. Wichtig zu wis­sen: Die fehlen­den Punk­te lassen sich oft schon erre­ichen, wenn nur eine einzige Frage etwas anders bew­ertet wird. In der fol­gen­den Tabelle sehen Sie, wie sich aus den Punk­ten Pflege­grade berechnen.

Pflege­gradAus­maß der Selb­st­ständigkeitPunk­te im NBI
PG 1Geringe
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit
12,5–26,5 Punk­te
PG 2Erhe­bliche
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit 
27–47 Punk­te
PG 3Schwere
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit
47,5–69,5 Punk­te
PG 4Schw­er­ste
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit 
70–89,5 Punk­te
PG 5Schw­er­ste Beeinträchtigung 
der Selb­st­ständigkeit mit 
beson­deren Anforderungen 
an pflegerische Versorgung
90–100 Punk­te

Wir beraten sie gerne

Die Berech­nungs­formeln hin­ter dem neuen Begutach­tungsassess­ment sind kom­pliziert. Gerne helfen wir Ihnen bei der Prü­fung Ihres Gutacht­ens und errech­nen, wie sich geän­derte Ein­schätzun­gen auf die Punk­tzahl und damit den Pflege­grad auswirken würden.

Jet­zt Unter­stützung durch unsere Pflege­grad-Experten erhalten

3. Widerspruchsfrist beachten

Sie sind mit dem Bescheid Ihrer Pflegekasse nicht ein­ver­standen? Dann kön­nen und soll­ten Sie über einen Wider­spruch nach­denken. Er kostet nichts und kann form­los ein­gere­icht wer­den. Wichtig ist, dass Sie die Wider­spruchs­frist ein­hal­ten. Auf dieser Seite erfahren Sie:

  • Welche Frist Sie beacht­en müssen
  • Was die Rechts­grund­lage für diese Frist ist
  • Wie sich die Frist genau berechnet
  • Wie Sie frist­gerecht Ein­spruch einlegen
  • Was Sie tun kön­nen, wenn die Frist ver­strichen ist

Acht­en Sie unbe­d­ingt auf die Frist, denn nach deren Ablauf ist der Bescheid bestand­skräftig. Häu­fig kommt es auf den genauen Tag an, an dem der Bescheid bei Ihnen einge­gan­gen ist. Gerne helfen wir Ihnen zu prüfen, ob die Wider­spruchs­frist abge­laufen ist und zeigen Ihnen, wie Sie auch trotz abge­laufen­er Frist noch Wider­spruch ein­le­gen kön­nen. Sprechen Sie uns an.

Diese Frist gilt für den Widerspruch gegen den Pflegebescheid

Beschei­de der Pflegev­er­sicherung sind „Ver­wal­tungsak­te”. Der Geset­zge­ber hat für einen Wider­spruch gegen einen solchen Ver­wal­tungsakt eine Wider­spruchs­frist von einem Monat festgelegt.

Oft wird im Inter­net und manch­mal auch vom MDK und den Pflegekassen eine Frist von vier Wochen genan­nt. Kor­rekt ist jedoch die Frist von einem Monat. Sie müssen also inner­halb von einem Monat, nach­dem Sie den Bescheid erhal­ten haben, Ein­spruch einlegen.

Für Beschei­de der Pri­vat­en Pflegev­er­sicherung gilt diese Frist übri­gens nicht. Hier haben Sie bis zu einem Jahr Zeit.

Wann beginnt die Frist und wann endet sie?

Die Frist für den Wider­spruch endet genau einen Monat nach­dem der Bescheid zugestellt wurde. Wenn Sie den Bescheid zum Beispiel am 12. Juni bekom­men haben, endet die Frist am 12. Juli um 00:00 Uhr.

Wenn die Zustel­lung nicht bekan­nt ist oder im Stre­it­fall nicht bewiesen wer­den kann, begin­nt die Frist drei Werk­tage nach dem Datum im Bescheid. Das Prob­lem: Es kommt nicht sel­ten vor, dass die Pflegekasse den Bescheid erst Tage nach dem Aus­druck versendet oder die Zustel­lung länger als die angenomme­nen drei Tage dauert.

Wenn es knapp wird, brin­gen Sie Ihren schriftlichen Wider­spruch lieber per­sön­lich zur Kasse und lassen Sie sich den Erhalt quit­tieren. Sie kön­nen auch ein Fax mit Sendebestä­ti­gung schick­en. Wenn es nicht eilt, empfehlen wir, den Wider­spruch als Ein­wurf-Ein­schreiben zu versenden. So kön­nen Sie aus­re­ichend doku­men­tieren, wann er bei Ihrer Pflegekasse einge­gan­gen ist.

Sie sind sich unsich­er, ob Sie noch inner­halb der Monats­frist liegen? Unsere Pflege­ber­ater helfen Ihnen gerne.

Beispiel für die Berechnung einer Frist

Der Sach­bear­beit­er Ihrer Pflegekasse bear­beit­et Ihren Bescheid am 13. Mai. Dieses Datum ist auf dem Bescheid ver­merkt. Zwei Tage später wird der Bescheid bei der Post aufgegeben. Das Datum des Post­stem­pels ist also der 15. Mai. Sie erhal­ten den Bescheid am 17. Mai.

Da der Bescheid auf dem nor­malen Post­weg ver­schickt wurde, ist das Datum der Bekan­nt­gabe der dritte Tag nach dem Tag des Post­stem­pels, also der 18. Mai. Ihre Frist begin­nt am Tag nach der Bekan­nt­gabe – also am 19. Mai um 00:00 Uhr mor­gens. Sie haben nun einen Monat Zeit – also bis zum 18. Juni 23:59 Uhr – den Wider­spruch bei Ihrer Pflegekasse einzureichen.

Entschei­dend ist das Datum, an dem Ihr Wider­spruch tat­säch­lich bei der Pflegekasse eingeht.

Was tun, wenn die Frist abgelaufen ist?

Wenn Sie nicht inner­halb der Monats­frist Wider­spruch ein­le­gen, geht die geset­zliche Pflegev­er­sicherung davon aus, dass Sie den Bescheid anerken­nen. Der Bescheid wird somit bestand­skräftig und ein Wider­spruch ist nicht mehr so ein­fach möglich.

Prüfen Sie in diesem Fall, ob Ihr Bescheid eine Rechts­be­helfs­belehrung enthält. Wenn nicht: Glück gehabt. Sie haben ein ganzes Jahr Zeit für Ihren Wider­spruch. Die Rechts­be­helfs­belehrun­gen fehlen jedoch nur selten.

Haben Sie die Frist ver­passt und der Bescheid enthält eine Rechts­be­helfs­belehrung, kön­nen Sie „Wiedere­in­set­zung des vorheri­gen Stands“ beantra­gen. Darin bit­ten Sie die Kasse darum, die Bestand­skräftigkeit aufzuheben und Ihren Wider­spruch zu berück­sichti­gen. Sie müssen allerd­ings nach­weisen, dass Sie nicht in der Lage waren, rechtzeit­ig Wider­spruch einzulegen.

Hier muss im Einzelfall geprüft wer­den, welche Gründe sich eignen. Kranken­hausaufen­thalte oder Urlaube wer­den übri­gens nicht akzep­tiert. Reichen Sie den Wider­spruch zusam­men mit der Begrün­dung inner­halb von 14 Tagen, nach­dem die Gründe für die Ver­hin­derung wegge­fall­en sind, bei der Pflegekasse ein.

Ver­suchen Sie am besten zeit­gle­ich, Ihren Sach­bear­beit­er bei der Kasse per­sön­lich zu erreichen.

Jet­zt Unter­stützung durch unsere Pflege­grad-Experten erhalten

4. Widerspruch begründen

Ein rechtzeit­ig ein­gere­ichter Wider­spruch garantiert, dass Sie die Frist ein­hal­ten und hält das Ver­fahren am Laufen. Die Pflegekasse wird nun eine schriftliche Wider­spruchs­be­grün­dung von Ihnen fordern. Im Ide­al­fall ist das ein voll­w­er­tiges Gegengutacht­en, erstellt von einem aus­ge­bilde­ten Pflegeberater.

Wenn Sie keine fach­liche Begrün­dung für Ihren Wider­spruch liefern, kann die Kasse die Ablehnung „nach Akten­lage“, also ohne mündliche Ver­hand­lung, bestäti­gen. Das soll­ten Sie drin­gend ver­mei­den, da dann nur noch der Wider­spruch­sauss­chuss und die Klage vor dem Sozial­gericht möglich sind.

Die fach­liche Begrün­dung ist notwendig und muss mit Bedacht for­muliert sein. Schauen Sie sich die im Gutacht­en doku­men­tierten Hil­fs­be­darfe gut an. Entsprechen sie der Real­ität? An welchen Stellen bew­ertet das Gutacht­en die Selb­st­ständigkeit zu pos­i­tiv? Wo ist mehr Pflege erforder­lich? Genau hier set­zen Sie mit Ihrer fach­lichen Argu­men­ta­tion an. Am besten haben Sie gle­ich mehrere Punk­te, die Sie angreifen können.

Eine gute Widerspruchsbegründung ist entscheidend

Teilen Sie der Pflegev­er­sicherung mit, an welchen Punk­ten das Gutacht­en Ihre Sit­u­a­tion falsch ein­schätzt und wie die Sit­u­a­tion tat­säch­lich ist. Der Gutachter wird Ihren Wider­spruch zum Ter­min mit­brin­gen und beurteilen, ob Ihre Darstel­lung den Tat­sachen entspricht.

Die fach­liche Begrün­dung sollte u.a. fol­gende Punk­te beinhalten:

  • Welche Hil­febe­darf­s­si­t­u­a­tio­nen wur­den im MDK-Gutacht­en nicht berücksichtigt?
  • Welche Diagnosen/Befunde wur­den im MDK-Gutacht­en nicht berücksichtigt?
  • Bei welchen Fra­gen wird zu viel Selb­st­ständigkeit angenommen?

Ide­al­er­weise kön­nen Sie mith­il­fe eines Pflege­tage­buch­es beweisen, dass Ihre Sicht der Dinge richtig ist. Wir berat­en Sie gern und gehen mit Ihnen die erforder­lichen Angaben durch.

Pflegetagebuch

Wir haben für Sie ein Pflege­tage­buch mit ein­er detail­lierten Anleitung erstellt, um Ihnen das richtige Aus­füllen zu erle­ichtern und Sie mit den for­malen Vor­gaben ver­traut zu machen. Übri­gens: Sie haben eine geset­zlich geregelte Mitwirkungspflicht. Sie kön­nen also verpflichtet wer­den, ein Pflege­tage­buch auszufüllen.

Die Pflegekasse wird Ihre fach­liche Begrün­dung prüfen und gegebe­nen­falls den MDK mit einem erneuten Gutacht­en beauf­tra­gen. Voraus­set­zung dafür ist, dass Sie in Ihrer Begrün­dung wichtige neue Infor­ma­tio­nen einge­bracht und nachvol­lziehbar auf Unstim­migkeit­en im Gutacht­en hingewiesen haben. Die erneute Prü­fung durch den MDK nen­nt man Wider­spruchs­be­gutach­tung. Sie wird durch einen anderen als den ersten Gutachter durchgeführt.

5. Erneute Begutachtung

Aktueller Hinweis

Auf­grund der Coro­na-Epi­demie find­en die Begutach­tun­gen vor­erst bis zum 30. Sep­tem­ber nur tele­fonisch statt.

Das struk­turi­erte Tele­fon-Inter­view entspricht inhaltlich der nor­maler­weise üblichen Begutach­tung zu Hause oder in ein­er sta­tionären Ein­rich­tung. Nutzen Sie daher unsere Infor­ma­tio­nen und Tipps, um sich gut darauf vorzu­bere­it­en. Wichtig: Auch beim Tele­fon-Inter­view sollte unbe­d­ingt die Hauptpflegeper­son dabei sein.

Wenn Ihr Wider­spruch gut begrün­det war, beauf­tragt die Pflegekasse den MDK mit ein­er Wider­spruchs­be­gutach­tung. Diese zweite Begutach­tung wird nicht vom Erstgutachter, son­dern durch einen anderen Gutachter des MDK durchgeführt.

In der Wider­spruchs­be­gutach­tung ver­suchen Sie den Gutachter davon zu überzeu­gen, dass die ursprüngliche Entschei­dung zum Pflege­grad zurückgenom­men wer­den sollte. In der Regel hat er Ihre fach­liche Wider­spruchs­be­grün­dung dabei und über­prüft die darin beschriebe­nen „Unter­schiede“.

Es ist wichtig, dass Sie dem MDK-Gutachter „Brück­en bauen“. Eine (damals) fehlende Diag­nose kann sehr hil­fre­ich sein, damit Sie jet­zt den richti­gen Pflege­grad erhal­ten. Auch ein Pflege­tage­buch, das beim let­zten Gutacht­en noch nicht vor­lag, kann Wun­der wirken.

So bereiten Sie sich optimal vor

Die Wider­spruchs­be­gutach­tung ist der wichtig­ste Ter­min und sollte gut vor­bere­it­et wer­den. In Ihrer fach­lichen Begrün­dung haben Sie konkrete Gründe für den Wider­spruch genan­nt. Hal­ten Sie alles bere­it, was Ihre Argu­men­ta­tion unter­stützt, zum Beispiel Unter­la­gen, Berichte, Bescheini­gun­gen oder Medikamente.

Kopieren Sie die wichtig­sten Doku­mente und geben Sie sie dem Gutachter mit. Beant­worten Sie alle Fra­gen des Gutachters wahrheits­gemäß und stellen Sie die Pfle­ge­si­t­u­a­tion real­is­tisch dar.

Nach der Wider­spruchs­be­gutach­tung wird Ihnen die Pflegekasse einen weit­eren Pflegebescheid schick­en. Entwed­er nimmt sie darin ihre Erstentschei­dung zurück – im Fach­jar­gon nen­nt man das voll­ständi­ge bzw. teil­weise Abhil­fe – oder sie lehnt Ihren Wider­spruch ab.

  • Voll­ständi­ge Abhil­fe: Die Pflegekasse erken­nt den beantragten Pflege­grad rück­wirk­end an. Sie bekom­men die Leis­tun­gen ab dem Datum Ihres Erstantrags.
  • Teil­weise Abhil­fe: Der beantragte Pflege­grad wird bewil­ligt, gilt aber erst ab einem späteren Zeit­punkt. Zum Beispiel ab dem Tag der Wider­spruchs­be­gutach­tung. Das passiert, wenn sich die Pfle­ge­si­t­u­a­tion zwis­chen der Erst- und der Zweit­be­gutach­tung wesentlich verän­dert hat. In diesem Fall bekom­men Sie die Leis­tun­gen nicht rückwirkend.

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6. Widerspruch aufrecht erhalten

Wenn die Pflegekasse Ihren Wider­spruch gegen einen Pflegebescheid abgelehnt hat oder Sie mit dem neuen Gutacht­en noch immer unzufrieden sind, haben Sie zwei Möglichkeit­en: Sie kön­nen die Ablehnung akzep­tieren oder Ihren Wider­spruch aufrecht erhalten.

Wenn Sie Ihren Wider­spruch aufrecht erhal­ten, wird er dem soge­nan­nten Wider­spruch­sauss­chuss vorgelegt. Vor dem Auss­chuss kön­nen Sie – gerne auch mit unser­er Hil­fe – noch ein­mal Gründe dafür vor­tra­gen, dass der Bescheid zurückgenom­men wer­den sollte. Allerd­ings bestätigt der Auss­chuss in den meis­ten Fällen die Ein­stu­fung der Pflegekasse. Nur wenn Sie Ihren ersten Wider­spruch sehr ober­fläch­lich vor­bere­it­et und vor­ge­tra­gen haben oder wichtige Doku­mente oder Diag­nosen fehlten, haben Sie eine Chance auf Erfolg. Übri­gens ist es Ihr Recht, Ihre Argu­mente vor dem Wider­spruch­sauss­chuss per­sön­lich vorzutragen.

Im näch­sten Schritt bekom­men Sie einen „klage­fähi­gen Bescheid”, mit dem Sie zum Sozial­gericht gehen kön­nen. Gut zu wis­sen: Auch wenn Sie nicht kla­gen, kön­nen Sie jed­erzeit erneut einen Antrag stellen. Sie müssen keine Fris­ten beachten.

In eini­gen Fällen gibt es die Möglichkeit, das Ver­fahren trotz eines abgelehn­ten Wider­spruchs erneut zu öff­nen. Dadurch umge­hen Sie das Sozial­gericht, Ihr Erstantrag wird noch ein­mal geprüft und Ihr Leis­tungsanspruch gilt rück­wirk­end ab dem Tag des Erstantrags.

7. Klage beim Sozialgericht

Erhal­ten Sie von der Pflegekasse einen klage­fähi­gen Bescheid, kön­nen Sie inner­halb eines Monats beim zuständi­gen Sozial­gericht Klage ein­re­ichen. Das ist generell kostenfrei.

Ob Sie einen Anwalt beauf­tra­gen oder sich vor Gericht selb­st vertreten, ste­ht Ihnen frei. Einen erfahre­nen Anwalt an der Seite zu haben, ist allerd­ings sin­nvoll, da Sie für Ihre Klage eine gute Argu­men­ta­tion brauchen. Die pflege­fach­lichen Gründe dafür liefern Ihnen beispiel­sweise unsere Pflege­sachver­ständi­gen und Pflegeberater.

Sie müssen dem Gericht glaub­haft machen, dass die Pflegekasse die Pfle­ge­si­t­u­a­tion falsch ein­schätzt. Gehen Sie auf die konkreten Unter­schiede zwis­chen dem Gutacht­en des MDK und der tat­säch­lichen Sit­u­a­tion ein. Weisen Sie auf Fehler des Gutachters hin und begrün­den Sie aus­führlich, warum der Pflegebe­darf bei einzel­nen Punk­ten höher ist, als im MDK-Gutacht­en angegeben.

Nach Ein­gang Ihrer Klage gibt das Gericht der Pflegekasse Gele­gen­heit, sich noch ein­mal schriftlich zu äußern. Dann wird in der Regel ein neu­traler Gutachter damit beauf­tragt, die Pfle­ge­si­t­u­a­tion zu prüfen.

Der Gutachter macht Ihnen schriftlich einen Ter­min­vorschlag und kommt dann am vere­in­barten Ter­min zu Ihnen nach Hause. Auch er wird, wie der MDK-Gutachter, die Pfle­ge­si­t­u­a­tion ent­lang der wesentlichen Fra­gen beurteilen. Anschließend ver­fasst er ein Pflegegutacht­en, das er an das Sozial­gericht schickt. Die Kosten für den Gutachter trägt das Gericht.

Ist Ihre Klage erfol­gre­ich, wird der gewün­schte Pflege­grad anerkan­nt. Sie haben dann einen rück­wirk­enden Leis­tungsanspruch. Das bedeutet, dass die Pflegekasse die Kosten für das Ver­fahren und für Ihren Anwalt übernehmen muss.

Wird Ihre Klage abgelehnt, müssen Sie die Anwalt­skosten selb­st tra­gen. Sie soll­ten sich also vorher mit Ihrem Anwalt über die Erfol­gsaus­sicht­en und die Kosten ver­ständi­gen. Sie kön­nen auch Prozesskosten­hil­fe beantra­gen. Lassen Sie sich dazu am besten von Ihrem Anwalt berat­en. Haben Sie eine Rechtss­chutzver­sicherung? Dann wer­den die Anwalt­skosten in den meis­ten Fällen von der Ver­sicherung übernommen.

8. Muster für den Widerspruch

Wenn Sie Wider­spruch gegen einen Pflegebescheid ein­le­gen, soll­ten Sie das unbe­d­ingt schriftlich machen. Es gibt keine for­malen Vor­gaben, Sie müssen nur die Wider­spruchs­frist ein­hal­ten. Kündi­gen Sie in Ihrem Schreiben an, dass Sie Ihre fach­liche Begrün­dung nachre­ichen. Zusät­zlich soll­ten Sie das Gutacht­en des MDK (bzw. von MEDICPROOF, wenn Sie pri­vat ver­sichert sind) anfordern. Es ist die wichtig­ste Grund­lage für Ihre Widerspruchsbegründung.

Um Missver­ständ­nisse bei den For­mulierun­gen zu ver­mei­den, haben wir für Sie eine Vor­lage erstellt.

Max Muster­mann, Muster­weg 1, 11111 Musterhausen

An die Musterkasse
Muster­straße
PLZ, Mus­terort

Ver­sicherten­num­mer: …….

(Datum)

Wider­spruch gegen Ihren Bescheid vom ……

Sehr geehrte Damen und Herren,

hier­mit wider­spreche ich frist­gerecht Ihrem Bescheid vom ….. , bei mir einge­gan­gen am .… .

Bitte übersenden Sie mir das voll­ständi­ge Gutacht­en des Medi­zinis­chen Dien­stes / von Medicproof an meine o.g. Anschrift / an meine Mailadresse max@mustermann.de. Nach Erhalt des Gutacht­ens werde ich in ein­er schriftlichen Stel­lung­nahme meinen Wider­spruch begründen.

Mit fre­undlichen Grüßen

Max Muster­mann

Tipp: Begründung nachreichen

Kündi­gen Sie in Ihrem Wider­spruch eine sep­a­rate schriftliche Wider­spruchs­be­grün­dung an. Dafür ist keine Frist vorge­se­hen. Wir empfehlen jedoch, die Wider­spruchs­be­grün­dung so bald wie möglich nachzure­ichen, um das Ver­fahren nicht unnötig zu verlängern.

Fordern Sie im Wider­spruch auch eine voll­ständi­ge Kopie des MDKGutacht­ens an, falls es Ihnen noch nicht vorliegt.

Die 5 wichtigsten Schritte im Widerspruchsverfahren

1. Über­legen Sie, ob sich ein Wider­spruch lohnt:
Ist das Gutacht­en fehler­haft oder unvoll­ständig? Wie viele Punk­te fehlen zum höheren Pflegegrad?

2. Prüfen Sie die Widerspruchsfrist:
Schauen Sie auf das Datum im Bescheid, die Frist beträgt einen Monat.

3. Reichen Sie form­los unbe­grün­de­ten Wider­spruch ein:
Kündi­gen Sie in Ihrem Schreiben bere­its Ihre schriftliche Begrün­dung an.

4. Sam­meln Sie Argu­mente für Ihre Widerspruchsbegründung:
Weisen Sie auf Fehlein­schätzun­gen im Gutacht­en hin und füllen Sie ein Pflege­tage­buch aus.

5. Bere­it­en Sie sich auf die erneute Begutach­tung vor:
Hal­ten Sie für den Gutachter alles bere­it, was wichtig sein kön­nte: Kopi­en von Doku­menten, Medika­mente etc.

Gut zu wissen:
Wenn Sie mit dem erneuten Gutacht­en nicht zufrieden sind oder Ihr Wider­spruch abgelehnt wurde, kön­nen Sie den Wider­spruch ein­fach aufrechter­hal­ten. Er wird dann dem Wider­spruchssauschuss vorgelegt, der Ihnen einen klage­fähi­gen Bescheid für das Sozial­gericht erteilt.

Jet­zt Unter­stützung durch unsere Pflege­grad-Experten erhalten

Häufige Fragen:

Wir helfen Ihnen bei Ihrem Widerspruch

Als Experten für die Beantra­gung und Durch­set­zung von Pflege­graden helfen wir Ihnen bei Ihrem Wider­spruch. Das kön­nen wir für Sie tun:

  • Ein­re­ichung des frist­gerecht­en Widerspruchs
  • Ermit­tlung Ihres “gerecht­en Pflegegrades”
  • Opti­male Vor­bere­itung auf die erneute Begutachtung
  • Per­sön­liche Begleitung bei der Begutach­tung (MDK bzw. MEDICPROOF)
  • Über­prü­fung des Pflegebeschei­des und wenn nötig erneuter Widerspruch
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