Pflegegrad Widerspruch

Erfah­ren Sie, wor­auf es beim Widerspruch
gegen einen Pfle­ge­be­scheid ankommt

Erfah­ren Sie, wor­auf es beim Wider­spruch gegen einen Pfle­ge­be­scheid ankommt

1. Widerspruch gegen Ihren Pflegebescheid einlegen

Jedes Jahr wer­den in Deutsch­land rund eine Mil­li­on Anträ­ge auf Fest­stel­lung von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit gestellt. Etwa jeder drit­te Erst­an­trag wird jedoch abge­lehnt oder der Pfle­ge­grad zu nied­rig ein­ge­stuft. Bei Anträ­gen auf Pfle­ge­gra­der­hö­hung wird sogar etwa jeder zwei­te abgelehnt.

Die­se Ableh­nun­gen erfol­gen nicht immer zu Recht. Der Pfle­ge­be­darf wird durch den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen (MDK) oder Medi­cpro­of, dem Dienst der Pri­vat­ver­si­che­rer, oft falsch ein­ge­schätzt. Die Fol­ge: Pfle­ge­be­dürf­ti­ge Men­schen erhal­ten von ihrer Pfle­ge­ver­si­che­rung nicht den Pfle­ge­grad und die Leis­tun­gen, die ihnen zustehen.

Hohe Ablehnungsquote beim Pflegegrad Widerspruch

In 75 % der Gut­ach­ten, die wir für unse­re Kun­den prü­fen, fin­den wir Feh­ler, deren Kor­rek­tur zu einem höhe­ren Pfle­ge­grad führt. Lei­der legen aber nur 7 % der Men­schen, die mit ihrem Bescheid unzu­frie­den sind, Wider­spruch ein.

2. Erfolgsaussichten beurteilen

Wenn die Pfle­ge­kas­se Ihren Antrag auf Leis­tun­gen abge­lehnt hat, kön­nen Sie Ihr gesetz­lich gere­gel­tes Wider­spruchs­recht nutzen.

Ihre Chan­cen auf Erfolg ste­hen gut, denn 3 von 4 Gut­ach­ten, die wir prü­fen, ent­hal­ten gra­vie­ren­de Feh­ler. Der Grund: Selbst für erfah­re­ne MDK- bzw. Medi­cpro­of-Gut­ach­ter ist es schwie­rig, die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit kor­rekt zu beur­tei­len. Die pfle­ge­be­dürf­ti­ge Per­son, die Ange­hö­ri­gen und gege­be­nen­falls die Pfle­ge­kräf­te wis­sen am bes­ten, wie selbst­stän­dig oder unselbst­stän­dig die betrof­fe­ne Per­son ist. Von allen Sei­ten gut vor­be­rei­te­te Wider­sprü­che haben daher oft Erfolg.

Ob ein Wider­spruch aus­sichts­reich ist, hängt vor allem von zwei Fra­gen ab:

  1. Haben Sie gute Argu­men­te für einen Widerspruch?
  2. Ist ein höhe­rer Pfle­ge­grad in greif­ba­rer Nähe?

Haben Sie gute Argumente für einen Widerspruch?

Das MDK-Gut­ach­ten dient der Pfle­ge­ver­si­che­rung als Grund­la­ge für die Ent­schei­dung über den Pfle­ge­grad. Sind Sie mit den bewil­lig­ten Leis­tun­gen nicht ein­ver­stan­den, müs­sen Sie beim Gut­ach­ten anset­zen und auf Fehl­ein­schät­zun­gen hin­wei­sen. Unse­re Emp­feh­lung: Um Ihre Wider­spruchs­frist nicht ver­strei­chen zu las­sen, legen Sie am bes­ten sofort und form­los einen unbe­grün­de­ten Wider­spruch ein. For­dern Sie in die­sem Wider­spruchs­schrei­ben das MDK-Gut­ach­ten an, falls es Ihnen noch nicht vor­liegt. Am ein­fachs­ten ist es, wenn Sie sich das Gut­ach­ten als PDF an Ihre E‑Mail-Adres­se schi­cken lassen.

Seit dem 01.01.2017 gilt das soge­nann­te „Neu­es Begut­ach­tungs­in­stru­ment (NBI)”: Der Gut­ach­ter des MDK beur­teilt die Selbst­stän­dig­keit des Antrag­stel­lers anhand von 64 Fra­gen, die mit Punk­ten bewer­tet wer­den. Je höher die Punkt­zahl, des­to grö­ßer der Hilfsbedarf.

Nut­zen Sie unser Pfle­ge­ta­ge­buch, um Ihre Selbst­stän­dig­keit ent­lang die­ser 64 Fra­gen selbst zu bewer­ten. So kön­nen Sie das Gut­ach­ten des MDK mit Ihrer eige­nen Ein­schät­zung ver­glei­chen und erhal­ten schnell einen Über­blick, in wel­chen Berei­chen Ihre Pfle­ge­si­tua­ti­on mög­li­cher­wei­se falsch ein­ge­schätzt wurde.

Haben Sie eine oder meh­re­re Fehl­ein­schät­zun­gen gefun­den? Dann könn­te sich ein Wider­spruch lohnen.

Ist ein höherer Pflegegrad in greifbarer Nähe?

Wenn Sie im MDK-Gut­ach­ten Fehl­ein­schät­zun­gen gefun­den haben, soll­ten Sie als nächs­tes prü­fen, wie groß der Punk­te­ab­stand zum höhe­ren Pfle­ge­grad ist. Im Gut­ach­ten fin­den Sie die Punkt­zahl, aus der sich Ihr Pfle­ge­grad errechnet.

Ist der Abstand zwi­schen der Punkt­zahl im Gut­ach­ten und der Min­dest­punkt­zahl für den gewünsch­ten Pfle­ge­grad gering, lohnt sich der Wider­spruch. Wich­tig zu wis­sen: Die feh­len­den Punk­te las­sen sich oft schon errei­chen, wenn nur eine ein­zi­ge Fra­ge etwas anders bewer­tet wird. In der fol­gen­den Tabel­le sehen Sie, wie sich aus den Punk­ten Pfle­ge­gra­de berechnen.

Pfle­ge­gradAus­maß der Selbst­stän­dig­keitPunk­te im NBI
PG 1Gerin­ge
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit
12,5–26,5 Punk­te
PG 2Erheb­li­che
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit 
27–47 Punk­te
PG 3Schwe­re
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit
47,5–69,5 Punk­te
PG 4Schwers­te
Beein­träch­ti­gung der 
Selbstständigkeit 
70–89,5 Punk­te
PG 5Schwers­te Beeinträchtigung 
der Selbst­stän­dig­keit mit 
beson­de­ren Anforderungen 
an pfle­ge­ri­sche Versorgung
90–100 Punk­te

Wir beraten sie gerne

Die Berech­nungs­for­meln hin­ter dem neu­en Begut­ach­tungs­as­sess­ment sind kom­pli­ziert. Ger­ne hel­fen wir Ihnen bei der Prü­fung Ihres Gut­ach­tens und errech­nen, wie sich geän­der­te Ein­schät­zun­gen auf die Punkt­zahl und damit den Pfle­ge­grad aus­wir­ken würden.

Jetzt Unter­stüt­zung durch unse­re Pfle­ge­grad-Exper­ten erhalten

3. Widerspruchsfrist beachten

Sie sind mit dem Bescheid Ihrer Pfle­ge­kas­se nicht ein­ver­stan­den? Dann kön­nen und soll­ten Sie über einen Wider­spruch nach­den­ken. Er kos­tet nichts und kann form­los ein­ge­reicht wer­den. Wich­tig ist, dass Sie die Wider­spruchs­frist ein­hal­ten. Auf die­ser Sei­te erfah­ren Sie:

  • Wel­che Frist Sie beach­ten müssen
  • Was die Rechts­grund­la­ge für die­se Frist ist
  • Wie sich die Frist genau berechnet
  • Wie Sie frist­ge­recht Ein­spruch einlegen
  • Was Sie tun kön­nen, wenn die Frist ver­stri­chen ist

Ach­ten Sie unbe­dingt auf die Frist, denn nach deren Ablauf ist der Bescheid bestands­kräf­tig. Häu­fig kommt es auf den genau­en Tag an, an dem der Bescheid bei Ihnen ein­ge­gan­gen ist. Ger­ne hel­fen wir Ihnen zu prü­fen, ob die Wider­spruchs­frist abge­lau­fen ist und zei­gen Ihnen, wie Sie auch trotz abge­lau­fe­ner Frist noch Wider­spruch ein­le­gen kön­nen. Spre­chen Sie uns an.

Diese Frist gilt für den Widerspruch gegen den Pflegebescheid

Beschei­de der Pfle­ge­ver­si­che­rung sind „Ver­wal­tungs­ak­te”. Der Gesetz­ge­ber hat für einen Wider­spruch gegen einen sol­chen Ver­wal­tungs­akt eine Wider­spruchs­frist von einem Monat festgelegt.

Oft wird im Inter­net und manch­mal auch vom MDK und den Pfle­ge­kas­sen eine Frist von vier Wochen genannt. Kor­rekt ist jedoch die Frist von einem Monat. Sie müs­sen also inner­halb von einem Monat, nach­dem Sie den Bescheid erhal­ten haben, Ein­spruch einlegen.

Für Beschei­de der Pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung gilt die­se Frist übri­gens nicht. Hier haben Sie bis zu einem Jahr Zeit.

Wann beginnt die Frist und wann endet sie?

Die Frist für den Wider­spruch endet genau einen Monat nach­dem der Bescheid zuge­stellt wur­de. Wenn Sie den Bescheid zum Bei­spiel am 12. Juni bekom­men haben, endet die Frist am 12. Juli um 00:00 Uhr.

Wenn die Zustel­lung nicht bekannt ist oder im Streit­fall nicht bewie­sen wer­den kann, beginnt die Frist drei Werk­ta­ge nach dem Datum im Bescheid. Das Pro­blem: Es kommt nicht sel­ten vor, dass die Pfle­ge­kas­se den Bescheid erst Tage nach dem Aus­druck ver­sen­det oder die Zustel­lung län­ger als die ange­nom­me­nen drei Tage dauert.

Wenn es knapp wird, brin­gen Sie Ihren schrift­li­chen Wider­spruch lie­ber per­sön­lich zur Kas­se und las­sen Sie sich den Erhalt quit­tie­ren. Sie kön­nen auch ein Fax mit Sen­de­be­stä­ti­gung schi­cken. Wenn es nicht eilt, emp­feh­len wir, den Wider­spruch als Ein­wurf-Ein­schrei­ben zu ver­sen­den. So kön­nen Sie aus­rei­chend doku­men­tie­ren, wann er bei Ihrer Pfle­ge­kas­se ein­ge­gan­gen ist.

Sie sind sich unsi­cher, ob Sie noch inner­halb der Monats­frist lie­gen? Unse­re Pfle­ge­be­ra­ter hel­fen Ihnen gerne.

Beispiel für die Berechnung einer Frist

Der Sach­be­ar­bei­ter Ihrer Pfle­ge­kas­se bear­bei­tet Ihren Bescheid am 13. Mai. Die­ses Datum ist auf dem Bescheid ver­merkt. Zwei Tage spä­ter wird der Bescheid bei der Post auf­ge­ge­ben. Das Datum des Post­stem­pels ist also der 15. Mai. Sie erhal­ten den Bescheid am 17. Mai.

Da der Bescheid auf dem nor­ma­len Post­weg ver­schickt wur­de, ist das Datum der Bekannt­ga­be der drit­te Tag nach dem Tag des Post­stem­pels, also der 18. Mai. Ihre Frist beginnt am Tag nach der Bekannt­ga­be – also am 19. Mai um 00:00 Uhr mor­gens. Sie haben nun einen Monat Zeit – also bis zum 18. Juni 23:59 Uhr – den Wider­spruch bei Ihrer Pfle­ge­kas­se einzureichen.

Ent­schei­dend ist das Datum, an dem Ihr Wider­spruch tat­säch­lich bei der Pfle­ge­kas­se eingeht.

Was tun, wenn die Frist abgelaufen ist?

Wenn Sie nicht inner­halb der Monats­frist Wider­spruch ein­le­gen, geht die gesetz­li­che Pfle­ge­ver­si­che­rung davon aus, dass Sie den Bescheid aner­ken­nen. Der Bescheid wird somit bestands­kräf­tig und ein Wider­spruch ist nicht mehr so ein­fach möglich.

Prü­fen Sie in die­sem Fall, ob Ihr Bescheid eine Rechts­be­helfs­be­leh­rung ent­hält. Wenn nicht: Glück gehabt. Sie haben ein gan­zes Jahr Zeit für Ihren Wider­spruch. Die Rechts­be­helfs­be­leh­run­gen feh­len jedoch nur selten.

Haben Sie die Frist ver­passt und der Bescheid ent­hält eine Rechts­be­helfs­be­leh­rung, kön­nen Sie „Wie­der­ein­set­zung des vor­he­ri­gen Stands“ bean­tra­gen. Dar­in bit­ten Sie die Kas­se dar­um, die Bestands­kräf­tig­keit auf­zu­he­ben und Ihren Wider­spruch zu berück­sich­ti­gen. Sie müs­sen aller­dings nach­wei­sen, dass Sie nicht in der Lage waren, recht­zei­tig Wider­spruch einzulegen.

Hier muss im Ein­zel­fall geprüft wer­den, wel­che Grün­de sich eig­nen. Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te oder Urlau­be wer­den übri­gens nicht akzep­tiert. Rei­chen Sie den Wider­spruch zusam­men mit der Begrün­dung inner­halb von 14 Tagen, nach­dem die Grün­de für die Ver­hin­de­rung weg­ge­fal­len sind, bei der Pfle­ge­kas­se ein.

Ver­su­chen Sie am bes­ten zeit­gleich, Ihren Sach­be­ar­bei­ter bei der Kas­se per­sön­lich zu erreichen.

Jetzt Unter­stüt­zung durch unse­re Pfle­ge­grad-Exper­ten erhalten

4. Widerspruch begründen

Ein recht­zei­tig ein­ge­reich­ter Wider­spruch garan­tiert, dass Sie die Frist ein­hal­ten und hält das Ver­fah­ren am Lau­fen. Die Pfle­ge­kas­se wird nun eine schrift­li­che Wider­spruchs­be­grün­dung von Ihnen for­dern. Im Ide­al­fall ist das ein voll­wer­ti­ges Gegen­gut­ach­ten, erstellt von einem aus­ge­bil­de­ten Pflegeberater.

Wenn Sie kei­ne fach­li­che Begrün­dung für Ihren Wider­spruch lie­fern, kann die Kas­se die Ableh­nung „nach Akten­la­ge“, also ohne münd­li­che Ver­hand­lung, bestä­ti­gen. Das soll­ten Sie drin­gend ver­mei­den, da dann nur noch der Wider­spruchs­aus­schuss und die Kla­ge vor dem Sozi­al­ge­richt mög­lich sind.

Die fach­li­che Begrün­dung ist not­wen­dig und muss mit Bedacht for­mu­liert sein. Schau­en Sie sich die im Gut­ach­ten doku­men­tier­ten Hilfs­be­dar­fe gut an. Ent­spre­chen sie der Rea­li­tät? An wel­chen Stel­len bewer­tet das Gut­ach­ten die Selbst­stän­dig­keit zu posi­tiv? Wo ist mehr Pfle­ge erfor­der­lich? Genau hier set­zen Sie mit Ihrer fach­li­chen Argu­men­ta­ti­on an. Am bes­ten haben Sie gleich meh­re­re Punk­te, die Sie angrei­fen können.

Eine gute Widerspruchsbegründung ist entscheidend

Tei­len Sie der Pfle­ge­ver­si­che­rung mit, an wel­chen Punk­ten das Gut­ach­ten Ihre Situa­ti­on falsch ein­schätzt und wie die Situa­ti­on tat­säch­lich ist. Der Gut­ach­ter wird Ihren Wider­spruch zum Ter­min mit­brin­gen und beur­tei­len, ob Ihre Dar­stel­lung den Tat­sa­chen entspricht.

Die fach­li­che Begrün­dung soll­te u.a. fol­gen­de Punk­te beinhalten:

  • Wel­che Hil­fe­be­darfs­si­tua­tio­nen wur­den im MDK-Gut­ach­ten nicht berücksichtigt?
  • Wel­che Diagnosen/Befunde wur­den im MDK-Gut­ach­ten nicht berücksichtigt?
  • Bei wel­chen Fra­gen wird zu viel Selbst­stän­dig­keit angenommen?

Idea­ler­wei­se kön­nen Sie mit­hil­fe eines Pfle­ge­ta­ge­bu­ches bewei­sen, dass Ihre Sicht der Din­ge rich­tig ist. Wir bera­ten Sie gern und gehen mit Ihnen die erfor­der­li­chen Anga­ben durch.

Pflegetagebuch

Wir haben für Sie ein Pfle­ge­ta­ge­buch mit einer detail­lier­ten Anlei­tung erstellt, um Ihnen das rich­ti­ge Aus­fül­len zu erleich­tern und Sie mit den for­ma­len Vor­ga­ben ver­traut zu machen. Übri­gens: Sie haben eine gesetz­lich gere­gel­te Mit­wir­kungs­pflicht. Sie kön­nen also ver­pflich­tet wer­den, ein Pfle­ge­ta­ge­buch auszufüllen.

Die Pfle­ge­kas­se wird Ihre fach­li­che Begrün­dung prü­fen und gege­be­nen­falls den MDK mit einem erneu­ten Gut­ach­ten beauf­tra­gen. Vor­aus­set­zung dafür ist, dass Sie in Ihrer Begrün­dung wich­ti­ge neue Infor­ma­tio­nen ein­ge­bracht und nach­voll­zieh­bar auf Unstim­mig­kei­ten im Gut­ach­ten hin­ge­wie­sen haben. Die erneu­te Prü­fung durch den MDK nennt man Wider­spruchs­be­gut­ach­tung. Sie wird durch einen ande­ren als den ers­ten Gut­ach­ter durchgeführt.

5. Erneute Begutachtung

Aktueller Hinweis

Das struk­tu­rier­te Tele­fon-Inter­view ent­spricht inhalt­lich der nor­ma­ler­wei­se übli­chen Begut­ach­tung zu Hau­se oder in einer sta­tio­nä­ren Ein­rich­tung. Nut­zen Sie daher unse­re Infor­ma­tio­nen und Tipps, um sich gut dar­auf vor­zu­be­rei­ten. Wich­tig: Auch beim Tele­fon-Inter­view soll­te unbe­dingt die Haupt­pfle­ge­per­son dabei sein.

Wenn Ihr Wider­spruch gut begrün­det war, beauf­tragt die Pfle­ge­kas­se den MDK mit einer Wider­spruchs­be­gut­ach­tung. Die­se zwei­te Begut­ach­tung wird nicht vom Erst­gut­ach­ter, son­dern durch einen ande­ren Gut­ach­ter des MDK durchgeführt.

In der Wider­spruchs­be­gut­ach­tung ver­su­chen Sie den Gut­ach­ter davon zu über­zeu­gen, dass die ursprüng­li­che Ent­schei­dung zum Pfle­ge­grad zurück­ge­nom­men wer­den soll­te. In der Regel hat er Ihre fach­li­che Wider­spruchs­be­grün­dung dabei und über­prüft die dar­in beschrie­be­nen „Unter­schie­de“.

Es ist wich­tig, dass Sie dem MDK-Gut­ach­ter „Brü­cken bau­en“. Eine (damals) feh­len­de Dia­gno­se kann sehr hilf­reich sein, damit Sie jetzt den rich­ti­gen Pfle­ge­grad erhal­ten. Auch ein Pfle­ge­ta­ge­buch, das beim letz­ten Gut­ach­ten noch nicht vor­lag, kann Wun­der wirken.

So bereiten Sie sich optimal vor

Die Wider­spruchs­be­gut­ach­tung ist der wich­tigs­te Ter­min und soll­te gut vor­be­rei­tet wer­den. In Ihrer fach­li­chen Begrün­dung haben Sie kon­kre­te Grün­de für den Wider­spruch genannt. Hal­ten Sie alles bereit, was Ihre Argu­men­ta­ti­on unter­stützt, zum Bei­spiel Unter­la­gen, Berich­te, Beschei­ni­gun­gen oder Medikamente.

Kopie­ren Sie die wich­tigs­ten Doku­men­te und geben Sie sie dem Gut­ach­ter mit. Beant­wor­ten Sie alle Fra­gen des Gut­ach­ters wahr­heits­ge­mäß und stel­len Sie die Pfle­ge­si­tua­ti­on rea­lis­tisch dar.

Nach der Wider­spruchs­be­gut­ach­tung wird Ihnen die Pfle­ge­kas­se einen wei­te­ren Pfle­ge­be­scheid schi­cken. Ent­we­der nimmt sie dar­in ihre Erst­ent­schei­dung zurück – im Fach­jar­gon nennt man das voll­stän­di­ge bzw. teil­wei­se Abhil­fe – oder sie lehnt Ihren Wider­spruch ab.

  • Voll­stän­di­ge Abhil­fe: Die Pfle­ge­kas­se erkennt den bean­trag­ten Pfle­ge­grad rück­wir­kend an. Sie bekom­men die Leis­tun­gen ab dem Datum Ihres Erstantrags.
  • Teil­wei­se Abhil­fe: Der bean­trag­te Pfle­ge­grad wird bewil­ligt, gilt aber erst ab einem spä­te­ren Zeit­punkt. Zum Bei­spiel ab dem Tag der Wider­spruchs­be­gut­ach­tung. Das pas­siert, wenn sich die Pfle­ge­si­tua­ti­on zwi­schen der Erst- und der Zweit­be­gut­ach­tung wesent­lich ver­än­dert hat. In die­sem Fall bekom­men Sie die Leis­tun­gen nicht rückwirkend.

Jetzt Unter­stüt­zung durch unse­re Pfle­ge­grad-Exper­ten erhalten

6. Widerspruch aufrecht erhalten

Wenn die Pfle­ge­kas­se Ihren Wider­spruch gegen einen Pfle­ge­be­scheid abge­lehnt hat oder Sie mit dem neu­en Gut­ach­ten noch immer unzu­frie­den sind, haben Sie zwei Mög­lich­kei­ten: Sie kön­nen die Ableh­nung akzep­tie­ren oder Ihren Wider­spruch auf­recht erhalten.

Wenn Sie Ihren Wider­spruch auf­recht erhal­ten, wird er dem soge­nann­ten Wider­spruchs­aus­schuss vor­ge­legt. Vor dem Aus­schuss kön­nen Sie – ger­ne auch mit unse­rer Hil­fe – noch ein­mal Grün­de dafür vor­tra­gen, dass der Bescheid zurück­ge­nom­men wer­den soll­te. Aller­dings bestä­tigt der Aus­schuss in den meis­ten Fäl­len die Ein­stu­fung der Pfle­ge­kas­se. Nur wenn Sie Ihren ers­ten Wider­spruch sehr ober­fläch­lich vor­be­rei­tet und vor­ge­tra­gen haben oder wich­ti­ge Doku­men­te oder Dia­gno­sen fehl­ten, haben Sie eine Chan­ce auf Erfolg. Übri­gens ist es Ihr Recht, Ihre Argu­men­te vor dem Wider­spruchs­aus­schuss per­sön­lich vorzutragen.

Im nächs­ten Schritt bekom­men Sie einen „kla­ge­fä­hi­gen Bescheid”, mit dem Sie zum Sozi­al­ge­richt gehen kön­nen. Gut zu wis­sen: Auch wenn Sie nicht kla­gen, kön­nen Sie jeder­zeit erneut einen Antrag stel­len. Sie müs­sen kei­ne Fris­ten beachten.

In eini­gen Fäl­len gibt es die Mög­lich­keit, das Ver­fah­ren trotz eines abge­lehn­ten Wider­spruchs erneut zu öff­nen. Dadurch umge­hen Sie das Sozi­al­ge­richt, Ihr Erst­an­trag wird noch ein­mal geprüft und Ihr Leis­tungs­an­spruch gilt rück­wir­kend ab dem Tag des Erstantrags.

7. Klage beim Sozialgericht

Erhal­ten Sie von der Pfle­ge­kas­se einen kla­ge­fä­hi­gen Bescheid, kön­nen Sie inner­halb eines Monats beim zustän­di­gen Sozi­al­ge­richt Kla­ge ein­rei­chen. Das ist gene­rell kostenfrei.

Ob Sie einen Anwalt beauf­tra­gen oder sich vor Gericht selbst ver­tre­ten, steht Ihnen frei. Einen erfah­re­nen Anwalt an der Sei­te zu haben, ist aller­dings sinn­voll, da Sie für Ihre Kla­ge eine gute Argu­men­ta­ti­on brau­chen. Die pfle­ge­fach­li­chen Grün­de dafür lie­fern Ihnen bei­spiels­wei­se unse­re Pfle­ge­sach­ver­stän­di­gen und Pflegeberater.

Sie müs­sen dem Gericht glaub­haft machen, dass die Pfle­ge­kas­se die Pfle­ge­si­tua­ti­on falsch ein­schätzt. Gehen Sie auf die kon­kre­ten Unter­schie­de zwi­schen dem Gut­ach­ten des MDK und der tat­säch­li­chen Situa­ti­on ein. Wei­sen Sie auf Feh­ler des Gut­ach­ters hin und begrün­den Sie aus­führ­lich, war­um der Pfle­ge­be­darf bei ein­zel­nen Punk­ten höher ist, als im MDK-Gut­ach­ten angegeben.

Nach Ein­gang Ihrer Kla­ge gibt das Gericht der Pfle­ge­kas­se Gele­gen­heit, sich noch ein­mal schrift­lich zu äußern. Dann wird in der Regel ein neu­tra­ler Gut­ach­ter damit beauf­tragt, die Pfle­ge­si­tua­ti­on zu prüfen.

Der Gut­ach­ter macht Ihnen schrift­lich einen Ter­min­vor­schlag und kommt dann am ver­ein­bar­ten Ter­min zu Ihnen nach Hau­se. Auch er wird, wie der MDK-Gut­ach­ter, die Pfle­ge­si­tua­ti­on ent­lang der wesent­li­chen Fra­gen beur­tei­len. Anschlie­ßend ver­fasst er ein Pfle­ge­gut­ach­ten, das er an das Sozi­al­ge­richt schickt. Die Kos­ten für den Gut­ach­ter trägt das Gericht.

Ist Ihre Kla­ge erfolg­reich, wird der gewünsch­te Pfle­ge­grad aner­kannt. Sie haben dann einen rück­wir­ken­den Leis­tungs­an­spruch. Das bedeu­tet, dass die Pfle­ge­kas­se die Kos­ten für das Ver­fah­ren und für Ihren Anwalt über­neh­men muss.

Wird Ihre Kla­ge abge­lehnt, müs­sen Sie die Anwalts­kos­ten selbst tra­gen. Sie soll­ten sich also vor­her mit Ihrem Anwalt über die Erfolgs­aus­sich­ten und die Kos­ten ver­stän­di­gen. Sie kön­nen auch Pro­zess­kos­ten­hil­fe bean­tra­gen. Las­sen Sie sich dazu am bes­ten von Ihrem Anwalt bera­ten. Haben Sie eine Rechts­schutz­ver­si­che­rung? Dann wer­den die Anwalts­kos­ten in den meis­ten Fäl­len von der Ver­si­che­rung übernommen.

8. Muster für den Widerspruch

Wenn Sie Wider­spruch gegen einen Pfle­ge­be­scheid ein­le­gen, soll­ten Sie das unbe­dingt schrift­lich machen. Es gibt kei­ne for­ma­len Vor­ga­ben, Sie müs­sen nur die Wider­spruchs­frist ein­hal­ten. Kün­di­gen Sie in Ihrem Schrei­ben an, dass Sie Ihre fach­li­che Begrün­dung nach­rei­chen. Zusätz­lich soll­ten Sie das Gut­ach­ten des MDK (bzw. von MEDICPROOF, wenn Sie pri­vat ver­si­chert sind) anfor­dern. Es ist die wich­tigs­te Grund­la­ge für Ihre Widerspruchsbegründung.

Um Miss­ver­ständ­nis­se bei den For­mu­lie­run­gen zu ver­mei­den, haben wir für Sie eine Vor­la­ge erstellt.

Max Mus­ter­mann, Mus­ter­weg 1, 11111 Musterhausen

An die Musterkasse
Mus­ter­stra­ße
PLZ, Mus­ter­ort

Ver­si­cher­ten­num­mer: …….

(Datum)

Wider­spruch gegen Ihren Bescheid vom ……

Sehr geehr­te Damen und Herren,

hier­mit wider­spre­che ich frist­ge­recht Ihrem Bescheid vom ….. , bei mir ein­ge­gan­gen am .… .

Bit­te über­sen­den Sie mir das voll­stän­di­ge Gut­ach­ten des Medi­zi­ni­schen Diens­tes / von Medi­cpro­of an mei­ne o.g. Anschrift / an mei­ne Mail­adres­se max@mustermann.de. Nach Erhalt des Gut­ach­tens wer­de ich in einer schrift­li­chen Stel­lung­nah­me mei­nen Wider­spruch begründen.

Mit freund­li­chen Grüßen

Max Mus­ter­mann

Tipp: Begründung nachreichen

Kün­di­gen Sie in Ihrem Wider­spruch eine sepa­ra­te schrift­li­che Wider­spruchs­be­grün­dung an. Dafür ist kei­ne Frist vor­ge­se­hen. Wir emp­feh­len jedoch, die Wider­spruchs­be­grün­dung so bald wie mög­lich nach­zu­rei­chen, um das Ver­fah­ren nicht unnö­tig zu verlängern.

For­dern Sie im Wider­spruch auch eine voll­stän­di­ge Kopie des MDKGut­ach­tens an, falls es Ihnen noch nicht vorliegt.

Die 5 wichtigsten Schritte im Widerspruchsverfahren

1. Über­le­gen Sie, ob sich ein Wider­spruch lohnt:
Ist das Gut­ach­ten feh­ler­haft oder unvoll­stän­dig? Wie vie­le Punk­te feh­len zum höhe­ren Pflegegrad?

2. Prü­fen Sie die Widerspruchsfrist:
Schau­en Sie auf das Datum im Bescheid, die Frist beträgt einen Monat.

3. Rei­chen Sie form­los unbe­grün­de­ten Wider­spruch ein:
Kün­di­gen Sie in Ihrem Schrei­ben bereits Ihre schrift­li­che Begrün­dung an.

4. Sam­meln Sie Argu­men­te für Ihre Widerspruchsbegründung:
Wei­sen Sie auf Fehl­ein­schät­zun­gen im Gut­ach­ten hin und fül­len Sie ein Pfle­ge­ta­ge­buch aus.

5. Berei­ten Sie sich auf die erneu­te Begut­ach­tung vor:
Hal­ten Sie für den Gut­ach­ter alles bereit, was wich­tig sein könn­te: Kopien von Doku­men­ten, Medi­ka­men­te etc.

Gut zu wissen:
Wenn Sie mit dem erneu­ten Gut­ach­ten nicht zufrie­den sind oder Ihr Wider­spruch abge­lehnt wur­de, kön­nen Sie den Wider­spruch ein­fach auf­recht­erhal­ten. Er wird dann dem Wider­spruchssau­schuss vor­ge­legt, der Ihnen einen kla­ge­fä­hi­gen Bescheid für das Sozi­al­ge­richt erteilt.

Jetzt Unter­stüt­zung durch unse­re Pfle­ge­grad-Exper­ten erhalten

Häufige Fragen:

familiara-logo-footer

Post­an­schrift:

Fami­li­a­ra GmbH
Scan­box #08009
Ehren­berg­str. 16a
10245 Berlin

Bit­te nut­zen Sie aus­schließ­lich die Post­adres­se, wenn Sie uns pos­ta­lisch errei­chen möchten.
Bit­te sen­den Sie kei­ne Originalunterlagen.

Kon­takt­for­mu­lar

© 2022 Fami­li­a­ra GmbH