Widerspruch gegen einen Pflegegrad – darauf müssen Sie achten

Letzte Aktualisierung: 03. Juni 2019

Warum müssen Betroffene Widerspruch gegen einen Pflegegrad einlegen? Jedes Jahr werden in Deutschland rund eine Million Anträge auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei den gesetzlichen und den privaten Pflegeversicherungen gestellt. Beinahe jeder 3. Erstantrag wird jedoch abgelehnt oder zu niedrig beschieden. Bei Anträgen auf höhere Pflegeleistungen wird sogar mehr als jeder zweite Antrag abgelehnt.

Doch diese Ablehnung erfolgt nicht immer zu Recht. Vielmehr wird der Pflegebedarf durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oft falsch eingeschätzt. Die Folge: Pflegebedürftige Menschen erhalten trotz eines tatsächlich vorliegenden Hilfebedarfs von ihrer Pflegeversicherung nicht den ihnen zustehenden Pflegegrad. Damit erhalten sie auch nicht die ihnen zustehenden Leistungen – oder werden sogar ganz abgelehnt.

Hohe Ablehnungsquote beim Pflegegrad-Widerspruch

Unsere Erfahrung zeigt, dass rund 70 % der Gutachten des MDK, die wir für unsere Kunden prüfen, fehlerhaft sind. Oft bilden diese Gutachten den tatsächlichen Grad der Selbständigkeit nicht korrekt ab. In vielen Fällen sind die Fehler so gravierend, dass ihre Korrektur zu einem höheren Pflegegrad führen würde.

Leider legen aber nur 7 % der Menschen, die einen für sie nicht akzeptablen Bescheid erhalten haben, Widerspruch dagegen ein. Die meisten Betroffenen haben Angst vor der Komplexität und dem Aufwand, den ein Widerspruchsverfahren mit sich bringt.

Ablauf eines Widerspruchsverfahrens

Der Gesetzgeber räumt jedem Versicherten die Möglichkeit eines Widerspruchs ein. Wenn Sie der Ansicht sind, falsch beurteilt worden zu sein, sollten Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch machen. Deswegen: Legen Sie im Zweifel Einspruch gegen Ihren Bescheid ein. Es lohnt sich jedoch, einen kritischen Blick auf die Erfolgsaussichten Ihres Widerspruchs zu werfen, bevor Sie das Widerspruchsverfahren starten.

Wenn Sie sich für den Widerspruch gegen den Bescheid entscheiden, sollten Sie unbedingt auf die Widerspruchsfrist achten. Ein formloser Widerspruch reicht übrigens aus. Formvorschriften für den Widerspruch gibt es keine. In Ihrem eigenen Interesse sollten Sie den Widerspruch und das ganze Verfahren jedoch gut dokumentieren. Nutzen Sie unser Muster für einen Widerspruch gegen einen Pflegegrad.

So gehen Sie beim Pflegegrad-Widerspruch vor

Senden Sie den Widerspruch schriftlich an Ihre Pflegekasse und nutzen Sie möglichst einen der folgende Wege:

  1. Einschreiben mit Rückschein
  2. Fax mit Sendebericht
  3. Persönliche Übergabe in der Geschäftsstelle der Pflegekasse mit schriftlicher Bestätigung des Erhalts des Widerspruches

Fordern Sie in Ihrem Widerspruchsschreiben das MDK-Gutachten (Medicproof-Gutachten bei Privatversicherten) gleich mit an, sofern Ihnen dieses noch nicht vorliegt. Das MDK-Gutachten ist die Grundlage für die Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung. Es ist damit auch die wichtigste Grundlage für Ihre Widerspruchsargumentation, auch fachliche Begründung genannt. Diese müssen Sie ebenfalls erstellen und der Pflegekasse zusenden. Sie können sie aber in Ruhe im Nachgang des Widerspruchs formulieren. Die fachliche Begründung ist das zentrale Dokument für Ihren Widerspruch. Sie sollten es mit Bedacht formulieren. Gerne sind wir Ihnen mit unserer jahrelangen Erfahrung behilflich.

Erneute MDK-Begutachtung

Nach Erhalt Ihrer fachlichen Widerspruchsbegründung wird Ihre Pflegekasse einen neuen Begutachtungstermin beauftragen. Der MDK kommt erneut zu Ihnen, um Ihre Argumente und das Erstgutachten zu überprüfen. Auf die Widerpruchsbegutachtung sollten Sie sich gut vorbereiten. Alle wichtigen Unterlagen sollten vorliegen. Sowohl die pflegebedürftige Person als auch die pflegende Person bzw. die Angehörigen sollten vorbereitet sein und verstehen, worauf es im MDK-Termin ankommt.

Im Idealfall erhalten Sie kurze Zeit nach der Widerspruchsbegutachtung einen neuen Bescheid, der Ihre gewünschten Leistungen bewilligt. Sollte auch die Widerspruchsbegutachtung negativ ausfallen, haben Sie die Möglichkeit, Ihr Anliegen dem Widerspruchsausschuss der Pflegeversicherung erneut vorzutragen.

Bestätigt dieser das negative Urteil des MDK, was er in den meisten Fällen leider tut, bleibt Ihnen nur noch eine Klage beim Sozialgericht.

Wir helfen Ihnen bei Ihrem Widerspruch

Als Experten für die Beantragung und Durchsetzung von Pflegegraden helfen wir Ihnen bei Ihrem Widerspruch. Das können wir für Sie tun:

  • Einreichung des fristgerechten Widerspruchs
  • Ermittlung Ihres "gerechten Pflegegrades"
  • Optimale Vorbereitung auf die Wiederholungs-Begutachtung
  • Persönliche Begleitung bei der MDK-Begutachtung (bzw. Medicproof)
  • Überprüfung des Pflegebescheides und wenn nötig erneuter Widerspruch

Schildern Sie uns jetzt mit wenigen Klicks Ihre Situation:

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