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Darauf müssen Sie achten, wenn Sie Widerspruch einlegen

Letzte Aktualisierung: 17. April 2017

Sie sind nicht allein! Jedes Jahr werden in Deutschland rund eine Million Anträge auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei den gesetzlichen und den privaten Pflegeversicherungen gestellt. Beinahe jeder 3. Erstantrag wird jedoch abgelehnt oder zu niedrig beschieden. Bei Anträgen auf höhere Pflegeleistungen wird über jeder zweite Antrag abgelehnt.

Doch diese Ablehnung erfolgt nicht immer zu Recht. Vielmehr wird der Pflegebedarf durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oft falsch eingeschätzt. Die Folge: Pflegebedürftige Menschen erhalten trotz eines tatsächlich vorliegenden Hilfebedarfs von ihrer Pflegeversicherung nicht den ihnen zustehenden Pflegegrad und damit nicht die ihnen zustehenden Leistungen – oder werden sogar ganz abgelehnt.

Unsere Erfahrung zeigt, dass rund 70 % der Gutachten des MDK, die wir für unsere Kunden prüfen, fehlerhaft sind und den tatsächlichen Grad der Selbständigkeit nicht korrekt abbilden.

Leider legen aber nur 7 % der Menschen, die einen für sie nicht akzeptablen Bescheid erhalten haben, Widerspruch dagegen ein. Die meisten Betroffenen haben Angst vor der Komplexität und dem Aufwand, den ein Widerspruchsverfahren mit sich bringt und kapitulieren daher schon im Vorfeld.

Ablauf eines Widerspruchsverfahrens

Der Gesetzgeber räumt jedem Versicherten die Möglichkeit eines Widerspruchs ein. Wenn Sie der Ansicht sind, falsch beurteilt worden zu sein, sollten Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch machen und Einspruch gegen Ihren Bescheid erheben. Es lohnt sich jedoch, einen kritischen Blick auf die Erfolgsaussichten Ihres Widerspruchs zu werfen, bevor Sie das Widerspruchsverfahren starten.

Wenn Sie sich für den Widerspruch gegen den Bescheid Ihres Pflegeversicherers entscheiden, sollten Sie unbedingt auf die Widerspruchsfrist achten. Ein formloser Widerspruch reicht übrigens aus. Formvorschriften für den Widerspruch gibt es keine. In Ihrem eigenen Interesse sollten Sie den Widerspruch und das ganze Verfahren jedoch gut dokumentieren. Nutzen Sie unser Muster für einen Widerspruch gegen einen Pflegegrad.

Senden Sie den Widerspruch schriftlich an Ihre Pflegekasse und nutzen Sie möglichst einen der folgende Wege:

  1. Einschreiben mit Rückschein
  2. Fax mit Sendebericht
  3. Persönliche Übergabe in der Geschäftsstelle der Pflegekasse mit schriftlicher Bestätigung des Erhalts des Widerspruches

Fordern Sie in Ihrem Widerspruchsschreiben das MDK-Gutachten (Medicproof-Gutachten bei Privatversicherten) gleich mit an, sofern Ihnen dieses noch nicht vorliegt. Das MDK-Gutachten ist die Grundlage für die Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung. Es damit auch die wichtigste Grundlage für Ihre Widerspruchsargumentation, auch fachliche Begründung genannt. Diese müssen Sie ebenfalls erstellen und der Pflegekasse zusenden. Sie können sie aber in Ruhe im Nachgang des Widerspruchs formulieren. Die fachlichen Begründung ist das zentrale Dokument für Ihren Widerspruch. Sie sollten es mit Bedacht formulieren. Gerne sind wir Ihnen mit unserer jahrelangen Erfahrung behilflich.

Nach Erhalt Ihrer fachlichen Widerspruchsbegründung wird Ihre Pflegekasse einen neuen Begutachtungstermin beauftragen. Der MDK kommt erneut zu Ihnen, um Ihre Argumente und das Erstgutachten zu überprüfen. Auf die Widerpruchsbegutachtung sollten Sie sich gut vorbereiten. Alle wichtigen Unterlagen sollten vorliegen. Sowohl die pflegebedürftige Person als auch die pflegende Person bzw. die Angehörigen sollten vorbereitet sein und verstehen, worauf es im MDK-Termin ankommt.

Im Idealfall erhalten Sie kurze Zeit nach der Widerspruchsbegutachtung einen neuen Bescheid, der Ihre gewünschten Leistungen bewilligt. Sollte auch die Widerspruchsbegutachtung negativ ausfallen, haben sie die Möglichkeit, Ihr Anliegen dem Widerspruchsausschuss der Pflegeversicherung erneut vorzutragen.

Bestätigt dieser das negative Urteil des MDK, was er in dem meisten Fällen leider tut, bleibt Ihnen nur noch eine Klage beim Sozialgericht.

Alle Tipps im Überblick

Legen Sie den Widerspruch immer fristgerecht mit Einschreiben / Rückschein bzw. Fax mit Sendebestätigung an die Pflegekasse ein.

Fertigen Sie eine fachliche Begründung des Widerspruches an, indem Sie die Unterschiede zwischen dem Gutachten und dem tatsächlichen Pflegeaufwand minutiös aufführen und argumentativ belegen.

Führen Sie ein Pflegetagebuch, um den Hilfebedarf im Alltag besser nachvollziehen zu können. Dies hilft Ihnen und auch dem MDK.

Beschaffen Sie rechtzeitig relevante ärztliche Unterlagen, wie z. B. Atteste, Diagnosen und Entlassungsberichte der Klinik, und legen Sie diese beim MDK-Termin vor.

Lassen Sie sich von uns beim Widerspruch unterstützen.

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„Mit der Unterstützung von FAMILIARA hatten wir eine wirklich sehr gute und kompetente Hilfe an der Seite, die uns erfolgreich durch`s Widerspruchsverfahren gebracht hat."

(Kundin Marita H. September 2017)