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Widerspruch gegen einen Pflegegrad – so geht´s

Warum müssen Betroffene Widerspruch gegen einen Pflegegrad einlegen? Jedes Jahr werden in Deutschland rund eine Million Anträge auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei den gesetzlichen und den privaten Pflegeversicherungen gestellt. Beinahe jeder 3. Erstantrag wird jedoch abgelehnt oder zu niedrig beschieden. Bei Anträgen auf höhere Pflegeleistungen wird sogar mehr als jeder zweite Antrag abgelehnt.

Doch diese Ablehnung erfolgt nicht immer zu Recht. Vielmehr wird der Pflegebedarf durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oft falsch eingeschätzt. Die Folge: Pflegebedürftige Menschen erhalten trotz eines tatsächlich vorliegenden Hilfebedarfs von ihrer Pflegeversicherung nicht den ihnen zustehenden Pflegegrad. Damit erhalten sie auch nicht die ihnen zustehenden Leistungen – oder werden sogar ganz abgelehnt.

Hohe Ablehnungsquote beim Pflegegrad-Widerspruch

Unsere Erfahrung zeigt, dass rund 70 % der Gutachten des MDK, die wir für unsere Kunden prüfen, fehlerhaft sind. Oft bilden diese Gutachten den tatsächlichen Grad der Selbständigkeit nicht korrekt ab. In vielen Fällen sind die Fehler so gravierend, dass ihre Korrektur zu einem höheren Pflegegrad führen würde.

Leider legen aber nur 7 % der Menschen, die einen für sie nicht akzeptablen Bescheid erhalten haben, Widerspruch dagegen ein. Die meisten Betroffenen haben Angst vor der Komplexität und dem Aufwand, den ein Widerspruchsverfahren mit sich bringt.

Ablauf eines Widerspruchsverfahrens

Der Gesetzgeber räumt jedem Versicherten die Möglichkeit eines Widerspruchs ein. Wenn Sie der Ansicht sind, falsch beurteilt worden zu sein, sollten Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch machen. Deswegen: Legen Sie im Zweifel Einspruch gegen Ihren Bescheid ein. Es lohnt sich jedoch, einen kritischen Blick auf die Erfolgsaussichten Ihres Widerspruchs zu werfen, bevor Sie das Widerspruchsverfahren starten.

Wenn Sie sich für den Widerspruch gegen den Bescheid entscheiden, sollten Sie unbedingt auf die Widerspruchsfrist achten. Ein formloser Widerspruch reicht übrigens aus. Formvorschriften für den Widerspruch gibt es keine. In Ihrem eigenen Interesse sollten Sie den Widerspruch und das ganze Verfahren jedoch gut dokumentieren. Nutzen Sie unser Muster für einen Widerspruch gegen einen Pflegegrad.

Erfolgsaussichten beurteilen

Wenn Sie bei Ihrer Pflegeversicherung Leistungen beantragt haben und die Pflegekasse Ihren Antrag negativ beschieden hat, sollten Sie einen Einspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse in Betracht ziehen. Bevor Sie jedoch Widerspruch einlegen, sollten Sie sich fragen, ob sich dieser lohnt. Ein Widerspruchsverfahren nimmt einiges an Zeit in Anspruch und ist für die Betroffenen häufig auch psychisch belastend. Diese Belastung sollten Sie nur auf sich nehmen, wenn Sie zumindest eine gewisse Aussicht auf Erfolg haben.

Wir schätzen, dass mehr als 50% aller Pflegebescheide fehlerhaft sind und angefochten werden können. Hauptgrund hierfür ist, dass die Einschätzung von Pflegebedürftigkeit auch für erfahrene MDK- bzw. Medicproof-Gutachter schwierig ist. Die pflegebedürftige Person selbst, die Angehörigen und eventuell vorhandene Pflegekräfte wissen am besten, wie selbständig bzw. unselbständig die betroffene Person ist. Daher haben gut vorbereitete Widersprüche auch häufig Erfolg.

Ob ein Widerspruch aussichtsreich ist, hängt von zwei Fragen ab:

  1. Haben Sie gute Argumente für einen Widerspruch?
  2. Ist ein höherer Pflegegrad in greifbarer Nähe?

Argumente für Ihren Widerspruch

Das MDK-Gutachten ist die Basis für die Bewilligung eines Pflegegrades durch die Pflegeversicherung. Sind Sie mit den bewilligten Leistungen nicht einverstanden, müssen Sie mit Ihrer Argumentation beim Gutachten ansetzen und darin auf Fehleinschätzungen hinweisen. Unser Empfehlung: Erheben Sie fristwahrenden Widerspruch gegen Ihren Bescheid und legen Sie zunächst unbegründeten formlosen Widerspruch ein. Fordern Sie in Ihrem Widerspruchsschreiben das MDK-Gutachten an, falls Ihnen diese noch nicht vorliegt. Am einfachsten ist es, wenn Sie sich das Gutachten als PDF an Ihre Mailadresse schicken lassen.

Seit dem 01.01.2017 erfolgen Begutachtungen durch das so genannte „Neue Begutachtungsassessment (NBA)”. Hier wird der Grad der Selbständigkeit des Antragstellers anhand von 64 Fragen beurteilt und mit Punkten bewertet. Jedem Pflegegrad (früher Pflegestufen) sind Punkte zugeordnet. Der Gutachter des MDK trifft während der Begutachtung eine Einschätzung bezüglich dieser 64 Fragen.

Nutzen Sie unser Pflegetagebuch, um eine eigene Einschätzung bezüglich dieser 64 Fragen zu treffen. Im Gutachten des Medizinischen Dienstes können Sie dann jeden der Punkte einsehen und mit Ihrer eigenen Einschätzung abgleichen. So erhalten Sie innerhalb kurzer Zeit einen Überblick, an welcher Stelle der MDK möglicherweise eine falsche Einschätzung Ihrer Pflegesituation getroffen hat.

Liegen eine oder mehrere Fehleinschätzungen vor, sollten Sie einen Widerspruch in Betracht ziehen. Hat der MDK die Situation vollständig und korrekt erfasst, sollten Sie von einem Widerspruch Abstand nehmen, da er wenig aussichtsreich ist.

Ist ein höherer Pflegegrad in greifbarer Nähe?

Wenn Sie im MDK Gutachten gute Argumente für einen Widerspruch entdeckt haben, sollten Sie sich als nächstes fragen, wie weit der Punkteabstand zu einem höheren Pflegegrad ist. Prüfen Sie nach Erhalt des Gutachtens zunächst, wie weit Sie von einem höheren Pflegegrad entfernt sind. Im MDK-Gutachten steht als Ergebnis des Begutachtungsassessments eine Punktzahl, aus der sich Ihr Pflegegrad errechnet.

Ist der Abstand zwischen der Punktzahl in Ihrem Gutachten und der Mindestpunktzahl für den gewünschten Pflegegrad niedrig, lohnt sich der Widerspruch. Schon eine etwas andere Einschätzung zu einer einzigen Frage des Begutachtungsassessments kann einen Unterschied von mehreren Punkten ausmachen. In der folgenden Tabelle sehen Sie, wie sich aus den Punkten Pflegegrade berechnen.

PflegegradAusmaß der SelbständigkeitPunkte im NBA
PG 1Geringe
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
12,5-26,5 Punkte
PG 2Erhebliche
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
27-47 Punkte
PG 3Schwere
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
47,5-69,5 Punkte
PG 4Schwerste
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
70-89,5 Punkte
PG 5Schwerste Beeinträchtigung
der Selbstständigkeit mit
besonderen Anforderungen
an pflegerische Versorgung
90-100 Punkte

Vorsicht: Die Berechnungsformeln hinter dem neuen Begutachtungsassessment, den Punkten und letztlich den Pflegegraden ist kompliziert. Gerne helfen wir Ihnen bei der Prüfung Ihres Gutachtens und errechnen, welchen Effekt eine geänderte Einschätzung haben würde.

Vorsicht:

Die Berechnungsformeln hinter dem neuen Begutachtungsassessment, den Punkten und letztlich den Pflegegraden ist kompliziert. Gerne helfen wir Ihnen bei der Prüfung Ihres Gutachtens und errechnen, welchen Effekt eine geänderte Einschätzung haben würde.

Widerspruchsfrist beachten

Wenn Sie einen Bescheid von der Pflegekasse erhalten, mit dem Sie nicht einverstanden sind, können und sollten Sie einen Widerspruch in Betracht ziehen. Ein solcher kostet nichts und kann auch formlos gestellt werden. Wichtig ist, dass Sie die Widerspruchsfrist beachten. Auf dieser Seite erfahren Sie:

  • Welche Frist Sie beachten müssen
  • Was die Rechtsgrundlage für diese Frist ist
  • Wie sich die Frist genau berechnet
  • Wie Sie fristwahrend Einspruch einlegen
  • Was Sie noch tun können, wenn die Frist verstrichen ist

Achten Sie unbedingt auf Fristwahrung, denn nach Ablauf der Widerspruchsfrist wird der Bescheid bestandskräftig und kann nicht mehr angegriffen werden. Nutzen Sie unser Muster für Ihren Widerspruch.

Häufig kommt es auf den genauen Tag an, an dem ein Bescheid bei Ihnen eingegangen ist. Gerne helfen wir Ihnen bei der Prüfung, ob die Widerspruchsfrist schon abgelaufen ist oder nicht. Auch gibt es Möglichkeiten, trotz abgelaufener Frist noch Widerspruch einzulegen. Sprechen Sie uns an.

Diese Frist gilt für den Widerspruch gegen den Pflegebescheid

Bei Ihrer gesetzlichen Pflegeversicherung handelt es sich im Prinzip um eine Behörde. Ein Bescheid der Pflegeversicherung ist deswegen auch ein „Verwaltungsakt”. Der Gesetzgeber hat für einen Widerspruch gegen einen solchen Verwaltungsakt eine Widerspruchsfrist von einem Monat festgelegt.

Sie müssen also nach Erhalt des Bescheides innerhalb von einem Monat Einspruch gegen diesen einlegen. Vielfach ist von einer Frist von vier Wochen die Rede. Diese Frist kursiert im Internet und wird selbst vom MDK und den Pflegekassen gelegentlich genannt. Sie ist jedoch falsch. Korrekt ist die Frist von einem Monat.

Diese Frist gilt auch für Bescheide der Privaten Pflegeversicherung.

Rechtsgrundlage für den Widerspruch gegen einen Pflegebescheid

§ 70 Absatz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO)

„Der Widerspruch ist innerhalb eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich oder zur Niederschrift bei der Behörde zu erheben, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Die Frist wird auch durch Einlegung bei der Behörde, die den Widerspruchsbescheid zu erlassen hat, gewahrt.”

Wann beginnt die Frist und wann endet sie?

Die Frist von einem Monat beginnt immer am ersten Tag nach dem Tag, an dem Sie von dem Bescheid Kenntnis erlangt haben. Man spricht hier von der so genannten Bekanntgabe. Welcher Tag der Stichtag ist, hängt von der Art der Zustellung ab.

Wird Ihnen der Bescheid auf normalem Postweg zugestellt, gilt der Bescheid am dritten Tag nach Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Die Frist beginnt einen Tag danach. Erreicht Sie der Bescheid nicht innerhalb von drei Tagen, so gilt der Tag als Bekanntgabetermin, an dem Sie der Bescheid tatsächlich erreicht.

Wichtig: Der Gesetzgeber spricht nicht von dem Datum des Bescheids, sondern dem Tag, an dem der Bescheid zur Post gegeben wurde. Hier ist der Poststempel das viel wichtigere Datum, als das Datum auf dem Bescheid. Die drei Tage beginnen also mit dem Datum auf dem Poststempel.

Wird Ihnen der Bescheid per Einschreiben mit Rückschein oder Postzustellungsurkunde zugestellt, gilt der auf dem Briefumschlag vermerkte Tag als Tag der Bekanntgabe. Also der Tag, an dem Sie den Bescheid tatsächlich erhalten haben.

Wird Ihnen der Bescheid persönlich bei der Behörde ausgehändigt, ist der Tag des Erhalts des Bescheid der Tag der Bekanntgabe.

Die Frist beträgt einen Monat. Das bedeutet konkret, dass Ihr Widerspruch innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse angekommen sein muss. Hier sind keine drei Tage für den Postweg vorgesehen. Wenn es also knapp wird, bringen Sie den schriftlichen Widerspruch lieber persönlich zur Kasse und lassen sie sich den Erhalt quittieren oder schicken sie ein Fax mit Sendebestätigung. Wenn es nicht eilt, sollten Sie ein Einschreiben mit Rückschein als Versandmethode wählen.

Beispiel für die Berechnung einer Frist

Der Sachbearbeiter Ihrer Pflegekasse bearbeitet Ihren Bescheid am 13. Mai. Auf dem Bescheid steht der 13. Mai als Datum vermerkt. Der Poststempel zeigt den 15. Mai als Datum. Sie erhalten den Bescheid am 17. Mai.

Da der Bescheid auf dem normalen Postweg verschickt wurde, wird als Datum der Bekanntgabe der dritte Tag nach dem Tag des Poststempels angenommen. Es wird also der 18. Mai als Bekanntgabedatum angenommen. Ihre Frist beginnt am Tag nach der Bekanntgabe - also am 19. Mai um 00:00 Uhr morgens. Sie haben nun einen Monat - also bis zum 18. Juni 23:59 Uhr Zeit, den Widerspruch Ihrer Pflegekasse zu übermitteln.

Achtung: Entscheidend ist das Datum, an dem Ihr Widerspruch tatsächlich bei der Pflegekasse eingeht.

Was tun, wenn die Frist abgelaufen ist?

Wenn Sie nicht innerhalb der Monatsfrist Widerspruch einlegen, geht die gesetzliche Pflegeversicherung davon aus, dass Sie den Bescheid anerkennen, ohne Widerspruch einzulegen. Der Bescheid wird somit bestandskräftig.

Ein Widerspruch ist dann nicht mehr ohne weiteres möglich. Prüfen Sie in diesem Fall, ob der Bescheid, gegen den Sie Einspruch erheben möchten, eine Rechtsbehelfsbelehrung enthält. Wenn das nicht der Fall sein sollte, haben Sie Glück. In diesem Fall haben Sie nicht einen Monat, sondern ein ganzes Jahr Zeit für Ihren Widerspruch. Die Rechtsbehelfsbelehrungen fehlen jedoch nur in seltenen Ausnahmen.

Haben Sie die Frist versäumt und der Bescheid enthält eine solche Rechtsbehelfsbelehrung, können Sie nur noch eine Wiedereinsetzung des vorherigen Stands beantragen.

Sie bitten die Kasse darum, dass die Bestandskräftigkeit aufgehoben und Ihr Widerspruch berücksichtigt wird. Sie müssen in diesem Fall aber nachweisen, dass Sie nicht in der Lage waren, rechtzeitig Widerspruch einzulegen.

Ein solcher Nachweis ist allerdings schwer zu erbringen. Ein Krankenhausaufenthalt oder ein Urlaub etwa werden nicht akzeptiert. Hier muss im Einzelfall geprüft werden, welche Argumente für eine Wiedereinsetzung geeignet sind. Zudem müssen Sie den Widerspruch innerhalb von 14 Tagen stellen, nachdem der Grund für Ihren nicht fristgerechten Widerspruch weggefallen ist.

Reichen Sie diese Begründung zusammen mit dem Widerspruchsschreiben bei der Pflegekasse ein. Versuchen Sie am besten parallel, persönlichen Kontakt zu Ihrem Sachbearbeiter bei der Kasse aufzunehmen.

Widerspruch begründen

Ein rechtzeitig eingereichter Widerspruch führt zur Fristwahrung und hält das Verfahren aktiv. Die Pflegekasse wird nun eine schriftliche Widerspruchsbegründung von Ihnen fordern. Diese fachliche Begründung ist im Idealfall ein vollwertiges Gegengutachten, erstellt von einem ausgebildeten Pflegeberater.

Wenn Sie keine solche fachliche Begründung für Ihren Widerspruch liefern, kann es sein, dass die Ablehnung „nach Aktenlage“ bestätigt wird. Dies sollten Sie dringend vermeiden, da anschließend nur noch der Widerspruchsausschuss und die Klage vor einem Sozialgericht als Option zur Verfügung steht. Die fachliche Begründung ist unumgänglich und muss mit Sorgfalt und Bedacht formuliert sein.

Schauen Sie sich die im Gutachten dokumentierten Hilfsbedarfe gut an. Entsprechen sie den Tatsachen? An welchen Stellen bewertet das Gutachten Ihre Selbständigkeit zu positiv? Wo ist mehr pflegerische Unterstützung erforderlich, als dies im Gutachten dokumentiert ist? Genau hier setzen Sie mit Ihrer fachlichen Argumentation an. Am besten, Sie haben gleich mehrere Punkte, die Sie im Gutachten angreifen können.

Eine gute Widerspruchsbegründung ist entscheidend

Teilen Sie der Pflegeversicherung mit, an welchen Punkten das Gutachten aus Ihrer Sicht Ihre Situation falsch einschätzt und wie die Situation tatsächlich ist. Der Widerspruchsgutachter wird Ihren Widerspruch zum Termin mitbringen und versuchen zu beurteilen, ob Ihre Darstellung den Tatsachen entspricht.

Die fachliche Begründung sollte u.a. folgende Punkte beinhalten:

  • Welche Hilfebedarfssituationen wurden im MDK-Gutachten nicht erfasst bzw. berücksichtigt?
  • Welche Diagnosen/Befunde wurden im MDK-Gutachten nicht erfasst bzw. berücksichtigt?
  • Bei welchem Begutachtungskriterien wird ein zu hoher Grad der Selbständigkeit angenommen?

Idealerweise können Sie mit Hilfe eines Pflegetagebuches dokumentieren, dass Ihre Sicht der Dinge korrekt ist. In vielen Fällen wird die Pflegekasse ein solches Pflegetagebuch, neben der fachlichen Begründung, von Ihnen fordern.

Vorsicht aber beim Ausfüllen eines Pflegetagebuches! Wenn es nicht korrekt ausgefüllt ist, werden die dort gemachten Angaben nicht selten als Begründung für eine erneute Ablehnung herangezogen. Bevor Sie also ein Pflegetagebuch ausfüllen und an die Kasse schicken, informieren Sie sich auf unserer Seite genau über die Handhabung und über die in einem Pflegetagebuch geforderten Angaben.

Pflegetagebuch

Wir haben ein Pflegetagebuch inklusive einer detaillierten Anleitung erstellt, die Ihnen das korrekte Ausfüllen des Pflegetagebuches erleichtert und Sie mit den Formvorschriften vertraut macht. Übrigens: Sie haben eine gesetzlich geregelte Mitwirkungspflicht. Sie können also zum Ausfüllen eines Pflegetagebuches verpflichtet werden.

Der Sachbearbeiter der Pflegekasse wird nach Erhalt und Prüfung der fachlichen Begründung den MDK mit einer erneuten Prüfung beauftragen, wenn neue Sachverhalte vorgetragen oder Unstimmigkeiten im Gutachten plausibel dargelegt werden. Diese erneute Prüfung – übrigens durch einen anderen als den ersten Gutachter – nennt man Widerspruchsbegutachtung.

Erneute Begutachtung

Wenn Ihr Widerspruch gut begründet war, beauftragt die Kasse den MDK mit einer erneuten Begutachtung (Widerspruchsbegutachtung). Hierbei ist zu beachten, dass diese zweite Begutachtung generell nicht vom Erstgutachter, sondern durch einen anderen Gutachter des MDK durchgeführt werden muss.

In der Widerspruchsbegutachtung gilt es, den MDK von der Revidierung der Ursprungsentscheidung zu überzeugen. In der Regel hat er die vorher schriftlich verfasste fachliche Widerspruchsbegründung dabei und konzentriert sich darauf, die dort vorgetragenen „Unterschiede“ zu überprüfen.

Hierbei ist es wichtig, dem MDK-Gutachter gewissermaßen „Brücken zu bauen“. Niemand korrigiert gern eine Beurteilung eines Kollegen ohne triftigen Grund. Eine (damals) fehlende Diagnose kann da als „Brückenpfeiler“ sehr hilfreich sein, um den richtigen Pflegegrad zu erhalten. Auch ein (vormals fehlendes) Pflegetagebuch kann Wunder wirken.

So sind Sie optimal vorbereitet

Die Widerspruchsbegutachtung ist der wichtigste Termin Ihres Widerspruchs. Bereiten Sie den Termin gut vor. In Ihrer fachlichen Widerspruchsbegründung haben Sie konkrete Gründe für den Widerspruch genannt. Halten Sie alles bereit, was Ihre Argumentation bestätigt und unterstützt. Es kann sich hierbei z. B. um Unterlagen, Berichte, Bescheinigungen oder um Medikamente handeln.

Erstellen Sie Kopien von den wichtigsten Dokumenten, die Ihre Sicht der Dinge unterstützen und geben Sie diese dem Gutachter mit. Bitte beachten Sie: Es sind unbedingt alle Fragen des Gutachters wahrheitsgemäß zu beantworten. Stellen Sie die Pflegesituation realistisch dar. Der Gutachter hat ein sehr gutes Gespür dafür, welche Aussagen der Wahrheit entsprechen und welche nicht.

Im Anschluss an die Widerspruchsbegutachtung wird Ihnen die Pflegekasse einen weiteren Bescheid zur Einschätzung des Pflegegrades zustellen. Entweder sie revidiert ihre Erstentscheidung im Rahmen einer vollständigen oder teilweisen Abhilfe oder der Widerspruch wird abgewiesen.

  • Eine vollständige Abhilfe ist dann gegeben, wenn die Pflegekasse den beantragten Pflegegrad rückwirkend zum Datum der Antragstellung anerkennt. Sie haben dann auch einen bis zum Datum des Antrags rückwirkenden Leistungsanspruch.
  • Eine teilweise Abhilfe ist dann gegeben, wenn eine Bewilligung des Pflegegrades erst zu einem späteren Zeitpunkt, z. B. dem Tag der Widerspruchsbegutachtung, ausgesprochen wird. Das kann z. B. dann geschehen, wenn es zwischen der Erst- und der Zweitbegutachtung zu einer relevanten Veränderung der Pflegesituation gekommen ist. In diesem Fall haben Sie keinen rückwirkenden Leistungsanspruch.

Zweiter Widerspruch

Wenn Ihr Widerspruch gegen einen Bescheid der Pflegekasse abgelehnt wurde oder Sie immer noch unzufrieden mit dessen Inhalt sind, haben Sie zwei Möglichkeiten: Sie können die Ablehnung des Pflegegrades akzeptieren oder Ihren Widerspruch aufrecht erhalten.

Im letzteren Fall wird der Vorgang dem so genannten Widerspruchsausschuss vorgelegt. Der Widerspruchsausschuss setzt sich aus Vertretern der Pflegekasse, Versichertenvertretern und Gewerkschaftern zusammen. Dort haben Sie – gerne auch mit unserer Hilfe – die Möglichkeit, noch einmal Argumente vorzutragen, um die Revidierung des Bescheides zu erreichen. Allerdings bestätigt der Ausschuss in den meisten Fällen die Einstufung der Pflegekasse. Nur wenn sie Ihren Widerspruch sehr oberflächlich vorbereitet und vorgetragen haben oder wichtige Dokumente oder Diagnosen nicht vorlagen, besteht eine Chance darauf, dass der Widerspruchsausschuss das Urteil des MDK revidiert. Übrigens haben Sie das Recht Ihr Anliegen dem Widerspruchsausschuss persönlich vorzutragen.

Anschließend ergeht ein so genannter „klagefähiger Bescheid”, mit dem Sie Klage vor einem Sozialgericht gegen die Einstufung erheben können. Wichtig: Auch wenn Sie nicht klagen, können Sie zu jeder Zeit einen erneuten Antrag stellen. Sie müssen hierbei keine Fristen beachten.

In einigen Fällen gibt es die Möglichkeit, Ihr Verfahren trotz eines abgelehnten Widerspruchs erneut zu öffnen. Dadurch umgehen Sie das Sozialgericht und Ihr Antrag bei der Pflegeversicherung wird praktisch noch einmal von vorne geprüft und Ihr Leistungsanspruch gilt rückwirkend ab dem Tag des ersten Antrags.

Klage beim Sozialgericht

Erteilt Ihnen die Pflegekasse einen klagefähigen Bescheid, so haben Sie die Möglichkeit, innerhalb eines Monats eine Klage beim zuständigen Sozialgericht einzureichen. Eine solche Klage ist generell kostenfrei.

Dort steht es Ihnen als Kläger frei, sich selbst zu vertreten, es muss also nicht zwingend ein Anwalt beauftragt werden. Dennoch macht es durchaus Sinn, einen erfahrenen Anwalt hinzuzuziehen. Eine Klage muss, ähnlich wie beim Widerspruch, immer auch eine Argumentation beinhalten, die sich auf pflegefachliche Gründe stützt. Pflegefachliche Argumente liefern Ihnen beispielsweise unsere Pflegesachverständige und Pflegeberater.

Letztlich geht es darum, die Argumente der Pflegekasse zu widerlegen und plausibel den Sachverhalt vorzutragen. Gehen Sie hierbei auf die konkreten Unterschiede ein, arbeiten Sie die Fehler des MDK-Gutachters heraus und argumentieren Sie ausführlich, warum der jeweilige Pflegebedarf der einzelnen, strittigen Punkte höher ist, als vom MDK-Gutachten angegeben.

Das Gericht wird nach Eingang der Klage der Pflegekasse Gelegenheit geben, sich noch einmal schriftlich zu äußern. Im Anschluss daran wird das Gericht in der Regel einen neutralen Gutachter beauftragen, den Sachverhalt zu prüfen. Hierbei formuliert das Gericht ganz konkrete Beweisfragen, die vom Sachbearbeiter recherchiert und beantwortet werden sollen.

Der vom Gericht beauftragte Gutachter wird sich schriftlich mit einem Terminvorschlag melden und anschließend einen entsprechenden Hausbesuch durchführen. Auch er wird, ähnlich dem MDK-Gutachter, die Situation rund um die relevanten Fragen zur Pflege beurteilen. Anschließend wird er ein schriftliches Pflegegutachten verfassen und dieses an das Sozialgericht senden. Die Kosten für diesen Gutachter übernimmt die Gerichtskasse.

Dem Versicherten entstehen hierfür keine Kosten. Lediglich für einen hinzugezogenen Rechtsanwalt sind die Kosten zu tragen. Doch unter Umständen übernimmt auch hier die Gerichtskasse die Kosten, wenn ein Prozesskostenhilfeantrag gestellt und genehmigt wurde. Nicht selten übernimmt auch eine Rechtsschutzversicherung die Kosten für die Anwaltschaft. Lediglich der vertraglich vereinbarte Selbstbehalt ist aus eigener Tasche zu tragen.

Ist Ihre Klage erfolgreich, wird Ihnen der gewünschte Pflegegrad gewährt. Sie haben dann auch einen rückwirkenden Leistungsanspruch gegen die Kasse. Die Kosten des Verfahrens und das Honorar Ihres Anwalts müssen von der Kasse übernommen werden.

Wird Ihre Klage abgewiesen, haben Sie Ihre Anwaltskosten zu tragen. Sie sollten sich also vorher mit Ihrem Anwalt über die Erfolgsaussichten und die etwaige Höhe der Kosten verständigen. Wenn Sie finanziell nicht in der Lage sind, das Prozesskostenrisiko zu tragen, können Sie auch Prozesskostenhilfe beantragen. Ihr Anwalt berät Sie dazu.

Wir helfen Ihnen bei Ihrem Widerspruch

Als Experten für die Beantragung und Durchsetzung von Pflegegraden helfen wir Ihnen bei Ihrem Widerspruch. Das können wir für Sie tun:

  • Einreichung des fristgerechten Widerspruchs
  • Ermittlung Ihres "gerechten Pflegegrades"
  • Optimale Vorbereitung auf die Wiederholungs-Begutachtung
  • Persönliche Begleitung bei der MDK-Begutachtung (bzw. Medicproof)
  • Überprüfung des Pflegebescheides und wenn nötig erneuter Widerspruch

Schildern Sie uns jetzt mit wenigen Klicks Ihre Situation:

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