Leistungen der Pflegeversicherung

Alles, was Sie über die Leis­tun­gen der geset­zlichen und pri­vat­en Pflegev­er­sicherung wis­sen müssen

Alles, was Sie über die Leis­tun­gen der geset­zlichen und pri­vat­en Pflegev­er­sicherung wis­sen müssen

1. Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung

Wenn ein Men­sch pflegebedürftig wird, kön­nen er oder seine Ange­höri­gen die Pflegev­er­sicherung um finanzielle Unter­stützung bit­ten. Ger­ade für Laien ist es jedoch nicht ein­fach zu ver­ste­hen, welche Leis­tun­gen die Pflegev­er­sicherung umfasst.

Auf dieser Seite möcht­en wir Ihnen dabei helfen, einen Überblick über die Leis­tun­gen der geset­zlichen und pri­vat­en Pflegev­er­sicherung und die entsprechen­den Geset­ze zu gewinnen.

Welche gesetzlichen Grundlagen gibt es?

Sozialleis­tun­gen sind in Deutsch­land in 12 Sozialge­set­zbüch­ern geregelt. Für die Fest­stel­lung ein­er Pflegebedürftigkeit sind vor allem diese drei wichtig:

  1. Das elfte Sozialge­set­zbuch (SGB XI): regelt die Leis­tun­gen der Pflegeversicherung.
  2. Das fün­fte Sozialge­set­zbuch (SGB V): beschreibt die Leis­tun­gen der geset­zlichen Krankenversicherung.
  3. Das neunte Sozialge­set­zbuch (SGB IX): enthält das Gesetz zur Reha­bil­i­ta­tion und Teil­habe behin­dert­er Menschen.

In den let­zten Jahren hat der Geset­zge­ber zusät­zlich drei Pflegestärkungs­ge­set­ze (PSG) ver­ab­schiedet. Das bedeu­tungsvoll­ste ist das zweite Pflegestärkungs­ge­setz (PSG II), denn damit wurde die Sit­u­a­tion für pflegebedürftige Men­schen und ihre Ange­höri­gen grundle­gend geändert.

Pflegebedürftige bekom­men nun, abhängig von ihrem Pflege­grad (früher Pflegestufe), fol­gende Leistungen:

Hauptleis­tungs­be­träge
(in Euro)
PG 1 PG 2PG 3PG 4PG 5
Geldleis­tung
ambu­lant (Pflegegeld)
316545728901
Sach­leis­tung
ambulant 
689129816121995
Ent­las­tungs­be­trag
ambulant
125125125125125
Leis­tungs­be­trag
vollstationär
125770126217752005
Ein­heitlich­er
pflegebedingter 
Eigenanteil
580580580580

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2. Das Pflegestärkungsgesetz II im Detail – das hat sich verändert

Schon länger war klar, dass die Pflegeleis­tun­gen oft nicht gerecht an die Bedürfnisse der Pflegebedürfti­gen angepasst waren, ins­beson­dere bei Men­schen mit Demenz. Denn bis­lang standen bei der Beurteilung des Hil­febe­dar­fes die kör­per­lichen Ein­schränkun­gen im Mit­telpunkt. Das hat sich 2017 durch das zweite Pflegestärkungs­ge­setz geän­dert. Psy­chis­che und kör­per­liche Beein­träch­ti­gun­gen wer­den nun in gle­ichem Umfang berücksichtigt.

Die Vorteile der Reform im Überblick

  • Stärkere Berück­sich­ti­gung der Bedürfnisse von Demenzkranken 
  • Im Durch­schnitt höhere Leistungen 
  • Neue umfan­gre­ichere Begutachtungskriterien 
  • Angle­ichung der Leis­tun­gen an die Preisentwicklung 
  • Ins­ge­samt höhere Aus­gaben für die Pflege 

3. Aus Pflegestufen werden Pflegegrade

Pflegestufen gibt es seit dem 01.01.2017 nicht mehr. Stattdessen wurde das Sys­tem der Pflege­grade einge­führt, um den Bedürfnis­sen von Pflegebedürfti­gen bess­er gerecht zu wer­den. Men­schen mit eingeschränk­ter All­t­agskom­pe­tenz (Demenz) beka­men einen höheren Pflege­grad zugesprochen.

Pflege­grad 1
Dieser Pflege­grad liegt vor, wenn ein Men­sch in sein­er Selb­st­ständigkeit nur ger­ing beein­trächtigt ist und dadurch bis­lang noch nicht pflegebedürftig war. Seit 2017 erhal­ten dadurch deut­lich mehr Men­schen Unterstützung.

Pflege­grad 2
Die Selb­st­ständigkeit ist erhe­blich beein­trächtigt. Im Gegen­satz zu den Bes­tim­mungen vor der Reform, greift dieser Pflege­grad bere­its bei einem gerin­geren Zeitaufwand für die Pflege.

Pflege­grad 3
Darunter fall­en schwere Beein­träch­ti­gun­gen der Selb­st­ständigkeit. Men­schen, die bish­er zur Pflegestufe 1 und 2 gerech­net wur­den, prof­i­tieren seit 2017 von höheren Leistungen.

Pflege­grad 4
Ist die Selb­st­ständigkeit schw­erst beein­trächtigt, wird der Patient diesem neuen Pflege­grad zuge­ord­net und erhält damit höhere Leis­tun­gen als vor der Reform.

Pflege­grad 5
Der fün­fte Pflege­grad unter­schei­det sich vom vierten durch beson­dere Anforderun­gen an die pflegerische Ver­sorgung. Früher gal­ten die Men­schen, auf die das zutraf, als „Härte­fall“.

Umrechnung Pflegestufen in Pflegegrade

PflegestufePflege­grad
Pflegestufe 0
mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz
Pflege­grad 2
Pflegestufe 1
ohne eingeschränk­te Alltagskompetenz
Pflege­grad 2
Pflegestufe 1
mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz
Pflege­grad 3
Pflegestufe 2
ohne eingeschränk­te Alltagskompetenz
Pflege­grad 3
Pflegestufe 2
mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz
Pflege­grad 4
Pflegestufe 3
ohne eingeschränk­te Alltagskompetenz
Pflege­grad 4
Pflegestufe 3
mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz
Pflege­grad 5
Pflegestufe 3 — Härtefall
mit/ohne eingeschränk­te® Alltagskompetenz
Pflege­grad 5

Grund­sät­zlich dür­fen die meis­ten Pflegebedürfti­gen dank des PSG II mit höheren Leis­tun­gen rech­nen. Aber: Bei der automa­tis­chen Umstel­lung auf das neue Sys­tem sind die zuge­sproch­enen Pflege­grade und damit auch die Leis­tun­gen oft zu ger­ing ausgefallen.

Wir gehen davon aus, dass jed­er Achte einen noch höheren Leis­tungsanspruch hat.

Sie möcht­en her­aus­find­en, ob das auch auf Sie zutrifft? Wir helfen Ihnen zu prüfen, ob Sie Anspruch auf einen höheren Pflege­grad haben und unter­stützen Sie gerne bei Ihrem Antrag. Ein kurzes Gespräch am Tele­fon reicht bere­its, damit wir Ihre Sit­u­a­tion ein­schätzen können.

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4. Das Neue Begutachtungsinstrument (NBI)

Das „Neue Begutach­tungsin­stru­ment“ (NBI) macht die Selb­st­ständigkeit zum entschei­den­den Kri­teri­um bei der Ein­stu­fung in einen Pflege­grad. Berück­sichtigt wer­den dabei nicht mehr nur die kör­per­lichen, son­dern auch die geisti­gen Fähigkeiten.

Während früher die „Pflegeminuten” gezählt wur­den, wird die Selb­st­ständigkeit jet­zt mit einem Punk­tesys­tem bew­ertet. Je stärk­er die Selb­st­ständigkeit eingeschränkt ist, desto höher die Punk­tzahl und der Pflegegrad.

Das neue Begutach­tungsver­fahren wird seit dem 01.01.2017 bei allen Neuanträ­gen, Höher­stu­fungsanträ­gen und Über­prü­fun­gen durch den MDK angewendet.

Welche Begutachtungskriterien gibt es?

Im „Neuen Begutach­tungsin­stru­ment“ (NBI) wird die Selb­st­ständigkeit des Pflegebedürfti­gen in sechs Bere­ichen bewertet:

  1. Hil­fen bei Alltagsverrichtungen
    Wie viel Zeit wird für die alltäglichen Auf­gaben aufgewendet?
  2. Psy­chosoziale Unterstützung
    Welch­er Hil­febe­darf beste­ht im Hin­blick auf psy­chosoziale Unterstützung?
  3. Nächtlich­er Hilfebedarf
    Wie viel Unter­stützung ist während der Nacht nötig?
  4. Präsenz am Tag
    In welch­er Zeitspanne kann der oder die Pflegebedürftige tagsüber alleine gelassen werden?
  5. Unter­stützung beim Umgang mit krankheits­be­d­ingten Anforderungen
    Wie viel Unter­stützung ist z. B. bei der Medika­mentengabe oder dem Ver­bandswech­sel notwendig?
  6. Organ­i­sa­tion der Hilfen
    Wer übern­immt die Hil­feleis­tun­gen? Gibt es Ange­hörige, die die Pflege übernehmen, oder muss ein pro­fes­sioneller Pflege­di­enst in Anspruch genom­men werden?

Voraussetzungen für die Einstufung in einen Pflegegrad

Die Pflegeminuten sind kein entschei­den­des Kri­teri­um mehr für die Ein­stu­fung der Pflegebedürftigkeit. Darum ist es auch nicht mehr ganz so ein­fach zu beurteilen, welch­er Pflege­grad tat­säch­lich bewil­ligt wird. 

Mit dieser Tabelle bekom­men Sie den­noch ein paar Ori­en­tierungspunk­te und kön­nen sich einen Überblick über die Voraus­set­zun­gen für die einzel­nen Pflege­grade ver­schaf­fen. Bitte beacht­en Sie, dass es sich dabei bish­er lediglich um grobe Richtwerte han­delt, die sich auf­grund ein­er ersten Analyse des Testver­fahrens des Bun­desmin­is­teri­ums ergeben haben.

Pflege­grad (PG)GrundpflegePsy­chosoziale Hil­feNächtliche Hil­feAnwe­sen­heit am Tag
PG 127 – 60 Mingele­gentlichneinnein
PG 230 – 127 Minbis 1 Malbis 1 Malnein
PG 2 mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz8 — 58 Min2 bis 12 Malneinstun­den­weise
PG 3131 – 278 Min2 bis 6 Malbis 2 Mal2 bis 6 Mal
PG 3 mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz8 – 74 Min6 Mal bis andauerndbis 2 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4183 bis 300 Min2 bis 6 Mal2 bis 3 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4 mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz128 bis 250 Min7 bis mehr als 12 Mal1 bis 6 Malandauernd
PG 5 mit eingeschränk­ter Alltagskompetenz245 bis 279 Minmehr als 12 Mal3 Malandauernd

Welche Änderungen haben sich durch die Pflegereformen ergeben?

2015: Die Leis­tun­gen der Pflegev­er­sicherung wer­den erst­ma­lig um 4 % ange­hoben und seit­dem regelmäßig an die Infla­tion angeglichen. Erhöht wird auch die Zahl der Pflegefachkräfte.

2016: Das Pflegestärkungs­ge­setz II führt einen neuen Pflegebedürftigkeits­be­griffs ein und regelt das Begutach­tungssys­tem neu. Pflegebedürftige und Ange­hörige kön­nen nun auch ein größeres Beratungsange­bot nutzen.

2017: Die ein Jahr zuvor beschlosse­nen Änderun­gen treten in Kraft: Die Pflegev­er­sicherung stellt die alten Pflegestufen automa­tisch auf Pflege­grade um. Begutach­tun­gen durch den MDK find­en ab jet­zt mith­il­fe des „Neuen Begutach­tungsassess­ment“ (NBA) statt. 

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5. Leistungen der Pflegeversicherung für Kinder

Pflegebedürftigkeit bringt man oft mit alten und gebrech­lichen Men­schen in Verbindung. Doch auch Kinder sind häu­fig betrof­fen und soll­ten Leis­tun­gen aus der geset­zlichen Pflegev­er­sicherung erhalten.

Lei­der kommt es ger­ade in der Begutach­tung von Kindern oft zu Fehlern. Die Begutach­tung eines pflegebedürfti­gen Kindes ist all­ge­mein sehr schwierig. Nur erfahrene Pflege­sachver­ständi­ge sind in der Lage, ein fachgerecht­es Kindergutacht­en zu erstellen. MDKGutachter haben damit oft wenig Erfahrung. Die Folge: Entwed­er wird der Antrag auf einen Pflege­grad abgelehnt oder die Pflegebedürftigkeit viel zu niedrig eingestuft. Erfahrungs­gemäß haben die Eltern oft nicht die Kraft, sich gegen diese Beschei­de zur Wehr zu setzen.

Unsere Empfehlung: Wenn Sie ein pflegebedürftiges Kind haben und der Mei­n­ung sind, dass Sie mehr Leis­tun­gen erhal­ten soll­ten, sprechen Sie uns an. Unsere Pflege­ber­ater und Pflege­sachver­ständi­ge sind auch im Bere­ich der Kinderkrankenpflege aktiv sind und haben jahre­lange Erfahrung. Wir ken­nen die geset­zlichen Bes­tim­mungen und tun unser Bestes, Ihnen und Ihrem Kind zur Seite zu ste­hen, damit Sie die Leis­tun­gen bekom­men, die Ihnen zustehen.

Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes wird abgezogen

Die große Schwierigkeit bei der Kinder­be­gutach­tung: Der ermit­telte Hil­febe­darf wird nicht zu 100 % angerech­net, da der Hil­febe­darf eines gle­ichal­tri­gen gesun­den Kindes davon abge­zo­gen wird. Häu­figer Stre­it­punkt ist das „Ver­lassen und Wieder­auf­suchen der Woh­nung“. Hier haben Eltern oft einen deut­lichen krankheits- oder behin­derungs­be­d­ingten Mehraufwand auf­grund der anfal­l­en­den Ther­a­pi­en und Arztbesuche.

6. Auszug aus den Begutachtungsrichtlinien des MDS e.V.

Der Medi­zinis­che Dienst des Spitzen­ver­ban­des Bund der Krankenkassen bes­timmt in den eige­nen Begutach­tungsrichtlin­ien „Beson­der­heit­en der Ermit­tlung des Hil­febe­darfs bei Kindern ein­schließlich Zeitbe­mes­sung (Seite 57)” folgendes: 

Das zu begutach­t­ende Kind ist zur Fest­stel­lung des Hil­febe­darfs mit einem gesun­den Kind gle­ichen Alters zu ver­gle­ichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hil­febe­darfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natür­liche alters­be­d­ingte Pflegeaufwand, son­dern nur der darüber hin­aus­ge­hende Hil­febe­darf. Bei kranken oder behin­derten Kindern ist der zusät­zliche Hil­febe­darf zu berück­sichti­gen, der sich z.B. als Langzeit­folge ein­er ange­bore­nen Erkrankung oder Behin­derung, ein­er inten­siv-medi­zinis­chen Behand­lung oder ein­er Oper­a­tion im Bere­ich der Kör­perpflege, der Ernährung oder der Mobil­ität ergibt und u.a. in häu­fi­gen Mahlzeit­en oder zusät­zlich­er Kör­perpflege bzw. Lagerungs­maß­nah­men beste­hen kann. Im ersten Leben­s­jahr liegt Pflegebedürftigkeit nur aus­nahm­sweise vor; die Fest­stel­lung bedarf ein­er beson­deren Begründung.

Ein solch­er Aus­nah­me­fall liegt zum Beispiel bei Säuglin­gen mit schw­eren Fehlbil­dun­gen sowie ange­bore­nen oder früh erwor­be­nen schw­eren Erkrankun­gen eines oder mehrerer Organ­sys­teme vor. Die Nahrungsauf­nahme ist dadurch erhe­blich erschw­ert und die häus­liche Pflege in der Regel um Stun­den zeitaufwendi­ger. Außer­dem ist auch die Kör­perpflege viel umfan­gre­ich­er und zeitintensiver.

Wie wird der Pflegebe­darf berech­net? Geschätzt wird der zeitliche Mehraufwand im Ver­gle­ich zu gesun­den Kindern. In der Tabelle find­en Sie die Werte, die für den alters­gemäßen Hil­febe­darf von gesun­den Kindern angenom­men wer­den. Diese Zeitwerte wer­den vom Pflegebe­darf eines behin­derten oder kranken Kindes abgezogen.

7. Hilfebedarf eines gesunden Kindes

Alter0–6 Monate6–12 Monate12–18 Monate18–24 Monate2 — 3 Jahre3 — 4 Jahre4 — 5  Jahre5 — 6 Jahre6 — 7  Jahre7 — 8  Jahre8 — 9  Jahre9 — 10 Jahre

Kör­perpflege

Waschen / Teilwaschen10 min10 min12 min12 min10 min 10 min8 min6 min4 min2 min—-—-
Baden/Duschen15 min18 min18 min18 min15 min15 min12 min12 min10 min6 min4 min2 min
Zahn/Mundpflege0 min2 min5 min6 min12 min12 min9 min6 min3 min3 min—-—-
Käm­men1 min2 min3 min3 min4 min4 min3 min3 min2 min—-—-—-
Blase/Darm35 min30 min28 min32 min40 min35 min15 min5 min3 min—-—-—-
Summe61 min62 min66 min71 min81 min76 min47 min32 min22 min11 min4 min2 min

Ernährung

Mundgerechte Zubere­itung5 min5 min8 min8 min8 min8 min6 min4 min3 min2 min2 min—-
Nahrungsauf­nahme140 min120 min100 min80 min40 min20 min15 min6 min—-—-—-—-
Summe145 min125 min108 min88 min48 min28 min21 min10 min3 min2 min2 min—-

Mobil­ität

Aufstehen/zu Bett10 min10 min12 min15 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
An-/ Ausziehen10 min16 min20 min20 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
Gehen10 min10 min10 min12 min10 min4 min—-—-—-—-—-—-
Ste­hen = Transfer2 min.2 min.2 min.2 min.—-—-—-—-—-—-—-—-
Trep­pen­steigen4 min4 min4 min8 min6 min4 min—-—-—-—-—-—-
Gesamt­summe242 min229 min222 min216 min175 min142 min88 min52 min25 min21 min10 min6 min
Abzugs­fähiger Mittelwert236 min226 min219 min196 min159 min115 min70 min44 min28 min16 min8 min3 min

Wir unterstützen Sie bei Ihrem Antrag

Gerne begleit­en wir Sie bei der Beantra­gung und Durch­set­zung Ihres Pflege­grades. Wir helfen Ihnen bei:

  • Antrag­stel­lung bei der Pflegeversicherung 
  • Ermit­tlung Ihres gerecht­en Pflegegrades 
  • Zusam­men­stel­lung aller Unter­la­gen und Diagnosen 
  • Vor­bere­itung auf den MDK bzw. Medicproof Begutachtungstermin 
  • Per­sön­liche Begleitung bei der MDK-Begutachtung 
  • Über­prü­fung des Pflegebeschei­des – und wenn nötig Widerspruch 
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