Leistungen der Pflegeversicherung

Alles, was Sie über die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen und pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung wis­sen müssen

Alles, was Sie über die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen und pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung wis­sen müssen

1. Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung

Wenn ein Mensch pfle­ge­be­dürf­tig wird, kön­nen er oder sei­ne Ange­hö­ri­gen die Pfle­ge­ver­si­che­rung um finan­zi­el­le Unter­stüt­zung bit­ten. Gera­de für Lai­en ist es jedoch nicht ein­fach zu ver­ste­hen, wel­che Leis­tun­gen die Pfle­ge­ver­si­che­rung umfasst.

Auf die­ser Sei­te möch­ten wir Ihnen dabei hel­fen, einen Über­blick über die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen und pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung und die ent­spre­chen­den Geset­ze zu gewinnen.

Welche gesetzlichen Grundlagen gibt es?

Sozi­al­leis­tun­gen sind in Deutsch­land in 12 Sozi­al­ge­setz­bü­chern gere­gelt. Für die Fest­stel­lung einer Pfle­ge­be­dürf­tig­keit sind vor allem die­se drei wichtig:

  1. Das elf­te Sozi­al­ge­setz­buch (SGB XI): regelt die Leis­tun­gen der Pflegeversicherung.
  2. Das fünf­te Sozi­al­ge­setz­buch (SGB V): beschreibt die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Krankenversicherung.
  3. Das neun­te Sozi­al­ge­setz­buch (SGB IX): ent­hält das Gesetz zur Reha­bi­li­ta­ti­on und Teil­ha­be behin­der­ter Menschen.

In den letz­ten Jah­ren hat der Gesetz­ge­ber zusätz­lich drei Pfle­ge­stär­kungs­ge­set­ze (PSG) ver­ab­schie­det. Das bedeu­tungs­volls­te ist das zwei­te Pfle­ge­stär­kungs­ge­setz (PSG II), denn damit wur­de die Situa­ti­on für pfle­ge­be­dürf­ti­ge Men­schen und ihre Ange­hö­ri­gen grund­le­gend geändert.

Pfle­ge­be­dürf­ti­ge bekom­men nun, abhän­gig von ihrem Pfle­ge­grad (frü­her Pfle­ge­stu­fe), fol­gen­de Leistungen:

Haupt­leis­tungs­be­trä­ge
(in Euro)
PG 1 PG 2PG 3PG 4PG 5
Geld­leis­tung
ambu­lant (Pfle­ge­geld)
316545728901
Sach­leis­tung
ambulant 
689129816121995
Ent­las­tungs­be­trag
ambulant
125125125125125
Leis­tungs­be­trag
vollstationär
125770126217752005
Ein­heit­li­cher
pflegebedingter 
Eigenanteil
580580580580

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2. Das Pflegestärkungsgesetz II im Detail – das hat sich verändert

Schon län­ger war klar, dass die Pfle­ge­leis­tun­gen oft nicht gerecht an die Bedürf­nis­se der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen ange­passt waren, ins­be­son­de­re bei Men­schen mit Demenz. Denn bis­lang stan­den bei der Beur­tei­lung des Hil­fe­be­dar­fes die kör­per­li­chen Ein­schrän­kun­gen im Mit­tel­punkt. Das hat sich 2017 durch das zwei­te Pfle­ge­stär­kungs­ge­setz geän­dert. Psy­chi­sche und kör­per­li­che Beein­träch­ti­gun­gen wer­den nun in glei­chem Umfang berücksichtigt.

Die Vorteile der Reform im Überblick

  • Stär­ke­re Berück­sich­ti­gung der Bedürf­nis­se von Demenzkranken 
  • Im Durch­schnitt höhe­re Leistungen 
  • Neue umfang­rei­che­re Begutachtungskriterien 
  • Anglei­chung der Leis­tun­gen an die Preisentwicklung 
  • Ins­ge­samt höhe­re Aus­ga­ben für die Pflege 

3. Aus Pflegestufen werden Pflegegrade

Pfle­ge­stu­fen gibt es seit dem 01.01.2017 nicht mehr. Statt­des­sen wur­de das Sys­tem der Pfle­ge­gra­de ein­ge­führt, um den Bedürf­nis­sen von Pfle­ge­be­dürf­ti­gen bes­ser gerecht zu wer­den. Men­schen mit ein­ge­schränk­ter All­tags­kom­pe­tenz (Demenz) beka­men einen höhe­ren Pfle­ge­grad zugesprochen.

Pfle­ge­grad 1
Die­ser Pfle­ge­grad liegt vor, wenn ein Mensch in sei­ner Selbst­stän­dig­keit nur gering beein­träch­tigt ist und dadurch bis­lang noch nicht pfle­ge­be­dürf­tig war. Seit 2017 erhal­ten dadurch deut­lich mehr Men­schen Unterstützung.

Pfle­ge­grad 2
Die Selbst­stän­dig­keit ist erheb­lich beein­träch­tigt. Im Gegen­satz zu den Bestim­mun­gen vor der Reform, greift die­ser Pfle­ge­grad bereits bei einem gerin­ge­ren Zeit­auf­wand für die Pflege.

Pfle­ge­grad 3
Dar­un­ter fal­len schwe­re Beein­träch­ti­gun­gen der Selbst­stän­dig­keit. Men­schen, die bis­her zur Pfle­ge­stu­fe 1 und 2 gerech­net wur­den, pro­fi­tie­ren seit 2017 von höhe­ren Leistungen.

Pfle­ge­grad 4
Ist die Selbst­stän­dig­keit schwerst beein­träch­tigt, wird der Pati­ent die­sem neu­en Pfle­ge­grad zuge­ord­net und erhält damit höhe­re Leis­tun­gen als vor der Reform.

Pfle­ge­grad 5
Der fünf­te Pfle­ge­grad unter­schei­det sich vom vier­ten durch beson­de­re Anfor­de­run­gen an die pfle­ge­ri­sche Ver­sor­gung. Frü­her gal­ten die Men­schen, auf die das zutraf, als „Här­te­fall“.

Umrechnung Pflegestufen in Pflegegrade

Pfle­ge­stu­fePfle­ge­grad
Pfle­ge­stu­fe 0 
mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 2
Pfle­ge­stu­fe 1 
ohne ein­ge­schränk­te Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 2
Pfle­ge­stu­fe 1 
mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 3
Pfle­ge­stu­fe 2 
ohne ein­ge­schränk­te Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 3
Pfle­ge­stu­fe 2 
mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 4
Pfle­ge­stu­fe 3 
ohne ein­ge­schränk­te Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 4
Pfle­ge­stu­fe 3 
mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 5
Pfle­ge­stu­fe 3 — Härtefall
mit/ohne ein­ge­schränk­te® Alltagskompetenz
Pfle­ge­grad 5

Grund­sätz­lich dür­fen die meis­ten Pfle­ge­be­dürf­ti­gen dank des PSG II mit höhe­ren Leis­tun­gen rech­nen. Aber: Bei der auto­ma­ti­schen Umstel­lung auf das neue Sys­tem sind die zuge­spro­che­nen Pfle­ge­gra­de und damit auch die Leis­tun­gen oft zu gering ausgefallen.

Wir gehen davon aus, dass jeder Ach­te einen noch höhe­ren Leis­tungs­an­spruch hat.

Sie möch­ten her­aus­fin­den, ob das auch auf Sie zutrifft? Wir hel­fen Ihnen zu prü­fen, ob Sie Anspruch auf einen höhe­ren Pfle­ge­grad haben und unter­stüt­zen Sie ger­ne bei Ihrem Antrag. Ein kur­zes Gespräch am Tele­fon reicht bereits, damit wir Ihre Situa­ti­on ein­schät­zen können.

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4. Das Neue Begutachtungsinstrument (NBI)

Das „Neue Begut­ach­tungs­in­stru­ment“ (NBI) macht die Selbst­stän­dig­keit zum ent­schei­den­den Kri­te­ri­um bei der Ein­stu­fung in einen Pfle­ge­grad. Berück­sich­tigt wer­den dabei nicht mehr nur die kör­per­li­chen, son­dern auch die geis­ti­gen Fähigkeiten.

Wäh­rend frü­her die „Pfle­ge­mi­nu­ten” gezählt wur­den, wird die Selbst­stän­dig­keit jetzt mit einem Punk­te­sys­tem bewer­tet. Je stär­ker die Selbst­stän­dig­keit ein­ge­schränkt ist, des­to höher die Punkt­zahl und der Pflegegrad.

Das neue Begut­ach­tungs­ver­fah­ren wird seit dem 01.01.2017 bei allen Neu­an­trä­gen, Höher­stu­fungs­an­trä­gen und Über­prü­fun­gen durch den MDK angewendet.

Welche Begutachtungskriterien gibt es?

Im „Neu­en Begut­ach­tungs­in­stru­ment“ (NBI) wird die Selbst­stän­dig­keit des Pfle­ge­be­dürf­ti­gen in sechs Berei­chen bewertet:

  1. Hil­fen bei Alltagsverrichtungen
    Wie viel Zeit wird für die all­täg­li­chen Auf­ga­ben aufgewendet?
  2. Psy­cho­so­zia­le Unterstützung
    Wel­cher Hil­fe­be­darf besteht im Hin­blick auf psy­cho­so­zia­le Unterstützung?
  3. Nächt­li­cher Hilfebedarf
    Wie viel Unter­stüt­zung ist wäh­rend der Nacht nötig?
  4. Prä­senz am Tag
    In wel­cher Zeit­span­ne kann der oder die Pfle­ge­be­dürf­ti­ge tags­über allei­ne gelas­sen werden?
  5. Unter­stüt­zung beim Umgang mit krank­heits­be­ding­ten Anforderungen
    Wie viel Unter­stüt­zung ist z. B. bei der Medi­ka­men­ten­ga­be oder dem Ver­bands­wech­sel notwendig?
  6. Orga­ni­sa­ti­on der Hilfen
    Wer über­nimmt die Hil­fe­leis­tun­gen? Gibt es Ange­hö­ri­ge, die die Pfle­ge über­neh­men, oder muss ein pro­fes­sio­nel­ler Pfle­ge­dienst in Anspruch genom­men werden?

Voraussetzungen für die Einstufung in einen Pflegegrad

Die Pfle­ge­mi­nu­ten sind kein ent­schei­den­des Kri­te­ri­um mehr für die Ein­stu­fung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. Dar­um ist es auch nicht mehr ganz so ein­fach zu beur­tei­len, wel­cher Pfle­ge­grad tat­säch­lich bewil­ligt wird. 

Mit die­ser Tabel­le bekom­men Sie den­noch ein paar Ori­en­tie­rungs­punk­te und kön­nen sich einen Über­blick über die Vor­aus­set­zun­gen für die ein­zel­nen Pfle­ge­gra­de ver­schaf­fen. Bit­te beach­ten Sie, dass es sich dabei bis­her ledig­lich um gro­be Richt­wer­te han­delt, die sich auf­grund einer ers­ten Ana­ly­se des Test­ver­fah­rens des Bun­des­mi­nis­te­ri­ums erge­ben haben.

Pfle­ge­grad (PG)Grund­pfle­gePsy­cho­so­zia­le Hil­feNächt­li­che Hil­feAnwe­sen­heit am Tag
PG 127 – 60 Mingele­gent­lichneinnein
PG 230 – 127 Minbis 1 Malbis 1 Malnein
PG 2 mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz8 — 58 Min2 bis 12 Malneinstun­den­wei­se
PG 3131 – 278 Min2 bis 6 Malbis 2 Mal2 bis 6 Mal
PG 3 mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz8 – 74 Min6 Mal bis andauerndbis 2 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4183 bis 300 Min2 bis 6 Mal2 bis 3 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4 mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz128 bis 250 Min7 bis mehr als 12 Mal1 bis 6 Malandau­ernd
PG 5 mit ein­ge­schränk­ter Alltagskompetenz245 bis 279 Minmehr als 12 Mal3 Malandau­ernd

Welche Änderungen haben sich durch die Pflegereformen ergeben?

2015: Die Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung wer­den erst­ma­lig um 4 % ange­ho­ben und seit­dem regel­mä­ßig an die Infla­ti­on ange­gli­chen. Erhöht wird auch die Zahl der Pflegefachkräfte.

2016: Das Pfle­ge­stär­kungs­ge­setz II führt einen neu­en Pfle­ge­be­dürf­tig­keits­be­griffs ein und regelt das Begut­ach­tungs­sys­tem neu. Pfle­ge­be­dürf­ti­ge und Ange­hö­ri­ge kön­nen nun auch ein grö­ße­res Bera­tungs­an­ge­bot nutzen.

2017: Die ein Jahr zuvor beschlos­se­nen Ände­run­gen tre­ten in Kraft: Die Pfle­ge­ver­si­che­rung stellt die alten Pfle­ge­stu­fen auto­ma­tisch auf Pfle­ge­gra­de um. Begut­ach­tun­gen durch den MDK fin­den ab jetzt mit­hil­fe des „Neu­en Begut­ach­tungs­as­sess­ment“ (NBA) statt. 

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5. Leistungen der Pflegeversicherung für Kinder

Pfle­ge­be­dürf­tig­keit bringt man oft mit alten und gebrech­li­chen Men­schen in Ver­bin­dung. Doch auch Kin­der sind häu­fig betrof­fen und soll­ten Leis­tun­gen aus der gesetz­li­chen Pfle­ge­ver­si­che­rung erhalten.

Lei­der kommt es gera­de in der Begut­ach­tung von Kin­dern oft zu Feh­lern. Die Begut­ach­tung eines pfle­ge­be­dürf­ti­gen Kin­des ist all­ge­mein sehr schwie­rig. Nur erfah­re­ne Pfle­ge­sach­ver­stän­di­ge sind in der Lage, ein fach­ge­rech­tes Kin­der­gut­ach­ten zu erstel­len. MDKGut­ach­ter haben damit oft wenig Erfah­rung. Die Fol­ge: Ent­we­der wird der Antrag auf einen Pfle­ge­grad abge­lehnt oder die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit viel zu nied­rig ein­ge­stuft. Erfah­rungs­ge­mäß haben die Eltern oft nicht die Kraft, sich gegen die­se Beschei­de zur Wehr zu setzen.

Unse­re Emp­feh­lung: Wenn Sie ein pfle­ge­be­dürf­ti­ges Kind haben und der Mei­nung sind, dass Sie mehr Leis­tun­gen erhal­ten soll­ten, spre­chen Sie uns an. Unse­re Pfle­ge­be­ra­ter und Pfle­ge­sach­ver­stän­di­ge sind auch im Bereich der Kin­der­kran­ken­pfle­ge aktiv sind und haben jah­re­lan­ge Erfah­rung. Wir ken­nen die gesetz­li­chen Bestim­mun­gen und tun unser Bes­tes, Ihnen und Ihrem Kind zur Sei­te zu ste­hen, damit Sie die Leis­tun­gen bekom­men, die Ihnen zustehen.

Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes wird abgezogen

Die gro­ße Schwie­rig­keit bei der Kin­der­be­gut­ach­tung: Der ermit­tel­te Hil­fe­be­darf wird nicht zu 100 % ange­rech­net, da der Hil­fe­be­darf eines gleich­alt­ri­gen gesun­den Kin­des davon abge­zo­gen wird. Häu­fi­ger Streit­punkt ist das „Ver­las­sen und Wie­der­auf­su­chen der Woh­nung“. Hier haben Eltern oft einen deut­li­chen krank­heits- oder behin­de­rungs­be­ding­ten Mehr­auf­wand auf­grund der anfal­len­den The­ra­pien und Arztbesuche.

6. Auszug aus den Begutachtungsrichtlinien des MDS e.V.

Der Medi­zi­ni­sche Dienst des Spit­zen­ver­ban­des Bund der Kran­ken­kas­sen bestimmt in den eige­nen Begut­ach­tungs­richt­li­ni­en „Beson­der­hei­ten der Ermitt­lung des Hil­fe­be­darfs bei Kin­dern ein­schließ­lich Zeit­be­mes­sung (Sei­te 57)” folgendes: 

Das zu begut­ach­ten­de Kind ist zur Fest­stel­lung des Hil­fe­be­darfs mit einem gesun­den Kind glei­chen Alters zu ver­glei­chen. Maß­ge­bend für die Beur­tei­lung des Hil­fe­be­darfs bei einem Säug­ling oder Klein­kind ist nicht der natür­li­che alters­be­ding­te Pfle­ge­auf­wand, son­dern nur der dar­über hin­aus­ge­hen­de Hil­fe­be­darf. Bei kran­ken oder behin­der­ten Kin­dern ist der zusätz­li­che Hil­fe­be­darf zu berück­sich­ti­gen, der sich z.B. als Lang­zeit­fol­ge einer ange­bo­re­nen Erkran­kung oder Behin­de­rung, einer inten­siv-medi­zi­ni­schen Behand­lung oder einer Ope­ra­ti­on im Bereich der Kör­per­pfle­ge, der Ernäh­rung oder der Mobi­li­tät ergibt und u.a. in häu­fi­gen Mahl­zei­ten oder zusätz­li­cher Kör­per­pfle­ge bzw. Lage­rungs­maß­nah­men bestehen kann. Im ers­ten Lebens­jahr liegt Pfle­ge­be­dürf­tig­keit nur aus­nahms­wei­se vor; die Fest­stel­lung bedarf einer beson­de­ren Begründung.

Ein sol­cher Aus­nah­me­fall liegt zum Bei­spiel bei Säug­lin­gen mit schwe­ren Fehl­bil­dun­gen sowie ange­bo­re­nen oder früh erwor­be­nen schwe­ren Erkran­kun­gen eines oder meh­re­rer Organ­sys­te­me vor. Die Nah­rungs­auf­nah­me ist dadurch erheb­lich erschwert und die häus­li­che Pfle­ge in der Regel um Stun­den zeit­auf­wen­di­ger. Außer­dem ist auch die Kör­per­pfle­ge viel umfang­rei­cher und zeitintensiver.

Wie wird der Pfle­ge­be­darf berech­net? Geschätzt wird der zeit­li­che Mehr­auf­wand im Ver­gleich zu gesun­den Kin­dern. In der Tabel­le fin­den Sie die Wer­te, die für den alters­ge­mä­ßen Hil­fe­be­darf von gesun­den Kin­dern ange­nom­men wer­den. Die­se Zeit­wer­te wer­den vom Pfle­ge­be­darf eines behin­der­ten oder kran­ken Kin­des abgezogen.

7. Hilfebedarf eines gesunden Kindes

Alter0–6 Mona­te6–12 Mona­te12–18 Mona­te18–24 Mona­te2 — 3 Jah­re3 — 4 Jah­re4 — 5  Jah­re5 — 6 Jah­re6 — 7  Jah­re7 — 8  Jah­re8 — 9  Jah­re9 — 10 Jahre

Kör­per­pfle­ge

Waschen / Teilwaschen10 min10 min12 min12 min10 min 10 min8 min6 min4 min2 min—-—-
Baden/Duschen15 min18 min18 min18 min15 min15 min12 min12 min10 min6 min4 min2 min
Zahn/Mundpflege0 min2 min5 min6 min12 min12 min9 min6 min3 min3 min—-—-
Käm­men1 min2 min3 min3 min4 min4 min3 min3 min2 min—-—-—-
Blase/Darm35 min30 min28 min32 min40 min35 min15 min5 min3 min—-—-—-
Sum­me61 min62 min66 min71 min81 min76 min47 min32 min22 min11 min4 min2 min

Ernäh­rung

Mund­ge­rech­te Zubereitung5 min5 min8 min8 min8 min8 min6 min4 min3 min2 min2 min—-
Nah­rungs­auf­nah­me140 min120 min100 min80 min40 min20 min15 min6 min—-—-—-—-
Sum­me145 min125 min108 min88 min48 min28 min21 min10 min3 min2 min2 min—-

Mobi­li­tät

Aufstehen/zu Bett10 min10 min12 min15 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
An-/ Aus­zie­hen10 min16 min20 min20 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
Gehen10 min10 min10 min12 min10 min4 min—-—-—-—-—-—-
Ste­hen = Transfer2 min.2 min.2 min.2 min.—-—-—-—-—-—-—-—-
Trep­pen­stei­gen4 min4 min4 min8 min6 min4 min—-—-—-—-—-—-
Gesamt­sum­me242 min229 min222 min216 min175 min142 min88 min52 min25 min21 min10 min6 min
Abzugs­fä­hi­ger Mittelwert236 min226 min219 min196 min159 min115 min70 min44 min28 min16 min8 min3 min

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