1. Einen höheren Pflegegrad beantragen

Sie sind mit Ihrem Pfle­ge­grad nicht ein­ver­stan­den? Dann haben Sie die Mög­lich­keit, bei Ihrer Pfle­ge­kas­se einen Höher­stu­fungs­an­trag zu stel­len. Die Erfah­run­gen unse­rer Pfle­ge­be­ra­ter zei­gen, dass eine Über­prü­fung des Pfle­ge­grads (Pfle­ge­stu­fe) in vie­len Fäl­len zum Erfolg führt. 

Tipp: Überprüfen Sie Ihren Pflegegrad

Am 1. Juli 2017 wur­den Pfle­ge­stu­fen auto­ma­tisch auf Pfle­ge­gra­de umge­stellt. Seit­dem hat schät­zungs­wei­se jeder Fünf­te Anspruch auf einen höhe­ren Pfle­ge­grad. Auch wenn sich die Pfle­ge­si­tua­ti­on nicht ver­än­dert hat. Wir emp­feh­len Ihnen daher, Ihre Chan­cen auf eine Höher­stu­fung zu prü­fen. Es könn­te sich für Sie lohnen.

2. Wann sollten Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen?

Wenn sich Ihre gesund­heit­li­che Situa­ti­on wei­ter ver­schlech­tert und Sie mehr Pfle­ge benö­ti­gen, soll­ten Sie unbe­dingt einen Höher­stu­fungs­an­trag stel­len. Gut zu wis­sen: Die 5 Pfle­ge­gra­de müs­sen nicht Schritt für Schritt durch­lau­fen wer­den. Schrei­tet Ihre kör­per­li­che oder psy­chi­sche Beein­träch­ti­gung schnell vor­an, kön­nen Sie auch Pfle­ge­gra­de überspringen.

Auch wenn sich Ihre Situa­ti­on nicht wesent­lich ver­än­dert hat, kann sich ein Höher­stu­fungs­an­trag loh­nen: Grund dafür ist die 2017 vor­ge­nom­me­ne Umstel­lung von Pfle­ge­stu­fen auf Pfle­ge­gra­de. Die bis dahin gel­ten­den Pfle­ge­stu­fen wur­den ohne erneu­te Begut­ach­tung in Pfle­ge­gra­de über­setzt. Vie­le Pfle­ge­be­dürf­ti­ge haben dadurch einen zu gerin­gen Pfle­ge­grad erhal­ten und bekom­men nicht die Leis­tun­gen, die Ihnen eigent­lich zustehen.

Unse­re Pfle­ge­be­ra­ter hel­fen Ihnen ger­ne dabei, Ihre Aus­sich­ten auf einen höhe­ren Pfle­ge­grad bes­ser ein­zu­schät­zen und ste­hen Ihnen auch bei der Antrag­stel­lung mit ihrer Erfah­rung zur Seite.

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3. War die Umstellung Ihrer Pflegestufe auf einen Pflegegrad gerecht?

2017 haben rund 2,7 Mil­lio­nen Pfle­ge­be­dürf­ti­ge in Deutsch­land einen Bescheid von ihrer Pfle­ge­kas­se erhal­ten. Dar­in wur­den sie über die Umstel­lung ihrer Pfle­ge­stu­fe auf einen Pfle­ge­grad infor­miert. Statt drei Pfle­ge­stu­fen gibt es seit­dem fünf Pfle­ge­gra­de. Wer bis­her zum Bei­spiel eine Pfle­ge­stu­fe 1 hat­te, ist nun in Pfle­ge­grad 2. Wer zusätz­lich von einer ein­ge­schränk­ten All­tags­kom­pe­tenz betrof­fen war, erhält jetzt Leis­tun­gen des Pfle­ge­gra­des 3.

Gesetz­ge­ber und Kas­sen haben in den letz­ten Jah­ren aus­führ­lich getes­tet, ob die Über­lei­tung von Pfle­ge­stu­fen in Pfle­ge­gra­de wirk­lich zu ver­gleich­ba­ren Leis­tun­gen geführt hat. Das Ergeb­nis: Jeder fünf­te Pfle­ge­be­dürf­ti­ge war ent­we­der zu hoch oder zu nied­rig ein­ge­stuft. Die­je­ni­gen, die zu hoch ein­ge­stuft wur­den, sind durch den Gesetz­ge­ber abge­si­chert: für sie besteht Bestands­schutz. Sie erhal­ten mehr Leis­tun­gen, als ihnen nach dem neu­en Begut­ach­tungs­sys­tem zusteht, wer­den aber den­noch nicht herabgestuft.

MDK Pflegebegutachtungen

Ergeb­nis­se der Pfle­ge­be­gut­ach­tun­gen nach dem neu­en Begut­ach­tungs­ver­fah­ren in Prozent

Quel­le: https://www.mds-ev.de/mdk-statistik/spv-beratungen-und-begutachtungen.html

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4. Haben Sie Anspruch auf einen höheren Pflegegrad?

Mehr als eine hal­be Mil­li­on Pfle­ge­be­dürf­ti­ge, die von der Pfle­ge­kas­se auto­ma­tisch auf einen neu­en Pfle­ge­grad umge­stellt wur­den, könn­ten mög­li­cher­wei­se einen höhe­ren Pfle­ge­grad und mehr Leis­tun­gen erhal­ten. Der Grund: Wäh­rend das alte Begut­ach­tungs­ver­fah­ren vor allem die kör­per­li­che Pfle­ge­be­dürf­tig­keit bewer­tet hat, wer­den im „Neu­en Begut­ach­tungs­in­stru­ment“ (NBI) auch psy­chi­sche Pro­ble­me (wie bei Demenz) stär­ker berücksichtigt.

Aber auch wenn die betrof­fe­ne Per­son nicht oder nur gering unter einer Demenz lei­det, kann eine Über­prü­fung der Pfle­ge­si­tua­ti­on zu einem höhe­ren Pfle­ge­grad füh­ren. Denn auch Fra­gen der Selbst­ver­sor­gung, des Umgangs mit Krank­hei­ten oder Unfall­fol­gen (Medi­ka­ti­on, Ver­band­wech­sel, Beglei­tung bei Arzt­be­su­chen) und des All­tags­le­bens (Gestal­tung des Tages­ab­lau­fes, Kon­takt­pfle­ge zu ande­ren Men­schen) flie­ßen nun zum ers­ten Mal oder stär­ker als bis­her in die Bewer­tung ein.

5. Besitzstandsschutz: Kein Risiko der Herabstufung

Für alle, die schon vor dem 31. Dezem­ber 2016 Leis­tun­gen aus der Pfle­ge­ver­si­che­rung bezo­gen haben (auch Pfle­ge­stu­fe 0), gilt der garan­tier­te Bestands­schutz. Das bedeu­tet: Auch wenn eine Höher­stu­fungs­be­gut­ach­tung erge­ben wür­de, dass die Vor­aus­set­zun­gen für den bewil­lig­ten Pfle­ge­grad nicht mehr erfüllt sind, erhält die pfle­ge­be­dürf­ti­ge Per­son wei­ter­hin ihre Leistungen.

6. Vorsicht bei Einstufungen, die schon viele Jahre zurückliegen

Der Bestands­schutz gilt aller­dings nur, wenn die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit nicht voll­stän­dig aberkannt wer­den muss. Das wür­de pas­sie­ren, wenn bei der erneu­ten Begut­ach­tung die Min­dest­punkt­zahl für Pfle­ge­grad 1 nicht erreicht wird (12,5 Punk­te). In die­sem Fall kann die Pfle­ge­ver­si­che­rung – trotz des gesetz­li­chen Bestands­schut­zes – die Leis­tun­gen kom­plett einstellen.

Wir hat­ten in den letz­ten zehn Jah­ren immer wie­der Fäl­le, bei denen die Betrof­fe­nen „schla­fen­de Hun­de geweckt“ haben. Ein Quer­schnitts­ge­lähm­ter zum Bei­spiel, der nach vie­len Jah­ren die Höher­stu­fung auf Pfle­ge­stu­fe 2 bean­tragt hat­te und damit das Gegen­teil erreicht hat: die voll­stän­di­ge Aberken­nung der Pflegebedürftigkeit.

Tipp: Nutzen Sie den Pflegegradrechner

Pfle­ge­be­dürf­ti­ge, die schon seit vie­len Jah­ren Leis­tun­gen aus der Pfle­ge­ver­si­che­rung erhal­ten (beson­ders Pfle­ge­stu­fe 1 bzw. Pfle­ge­grad 2), soll­ten das Risi­ko her­ab­ge­stuft zu wer­den genau prü­fen. Nut­zen Sie dafür unse­ren Pfle­ge­grad­rech­ner und ermit­teln Sie Ihren Pfle­ge­grad selbst.

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7. Sonderfall: Höherstufung des Pflegegrades bei Kindern

Auch bei Höher­stu­fungs­an­trä­gen für pfle­ge­be­dürf­ti­ge Kin­der soll­ten Sie vor­sich­tig sein. Der MDK-Gut­ach­ter geht davon aus, dass sich der Umgang mit der Behin­de­rung und die Selbst­stän­dig­keit mit dem Her­an­wach­sen ver­bes­sert. Dar­um wird jeder Höher­stu­fungs­an­trag kri­tisch beur­teilt. Im schlimms­ten Fall kann eine selbst ver­an­lass­te Wie­der­ho­lungs­be­gut­ach­tung dazu füh­ren, dass die Pfle­ge­be­dürf­tig­keit als nicht mehr vor­han­den ein­ge­schätzt wird – auch wenn die betrof­fe­nen Eltern das ganz anders sehen.

Die bei Kin­dern regel­mä­ßig ange­ord­ne­ten Wie­der­ho­lungs­be­gut­ach­tun­gen sind zwar der­zeit aus­ge­setzt. Die Kas­se kann aber eine erneu­te Prü­fung anord­nen, wenn sich der Grad der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit mit fort­schrei­ten­dem Alter ver­rin­gert haben könn­te. Wer also mit dem Gedan­ken spielt, einen Höher­stu­fungs­an­trag für sein Kind zu stel­len, soll­te sich am bes­ten vor­her bera­ten lassen.

8. Fazit: Chancen nutzen – Risiken erkennen

Seit der Umstel­lung auf Pfle­ge­gra­de ist es mög­lich, auch ohne Ver­schlech­te­rung der Pfle­ge­si­tua­ti­on höhe­re Leis­tun­gen zu erhal­ten. Das neue Begut­ach­tungs­ver­fah­ren bie­tet vie­len Betrof­fe­nen die Aus­sicht auf mehr Geld und bes­se­re Leis­tun­gen. In bestimm­ten Fäl­len bestehen aber Risi­ken, die vor­her fach­lich abge­klärt wer­den sollten.

Die Ableh­nungs­quo­te bei Höher­stu­fungs- und Wie­der­ho­lungs­be­gut­ach­tun­gen lag in den letz­ten Jah­ren bei rund 60 %. Nur ein erfah­re­ner Pfle­ge­sach­ver­stän­di­ger kann die mög­li­chen Risi­ken genau ein­schät­zen. Gene­rell gilt also: Las­sen Sie sich vor Ihrem Höher­stu­fungs­an­trag von unse­ren Pfle­ge­grad­ex­per­ten bera­ten. Nach einer Begut­ach­tung bei Ihnen zu Hau­se kann der Bera­ter unab­hän­gig ein­schät­zen, ob ein höhe­rer Pfle­ge­grad erreich­bar ist und wie Sie sich am bes­ten auf die Begut­ach­tung durch den MDK vorbereiten.

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