Leistungen der Pflegeversicherung

Alles, was Sie über die Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung wissen müssen

Alles, was Sie über die Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung wissen müssen

Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung

Wenn ein Mensch pflegebedürftig wird, können er oder seine Angehörigen die Pflegeversicherung um finanzielle Unterstützung bitten. Gerade für Laien ist es jedoch nicht einfach zu verstehen, welche Leistungen die Pflegeversicherung umfasst.

Auf dieser Seite möchten wir Ihnen dabei helfen, einen Überblick über die Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung und die entsprechenden Gesetze zu gewinnen.

Welche gesetzlichen Grundlagen gibt es?

Sozialleistungen sind in Deutschland in 12 Sozialgesetzbüchern geregelt. Für die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit sind vor allem diese drei wichtig:

  1. Das elfte Sozialgesetzbuch (SGB XI): regelt die Leistungen der Pflegeversicherung.
  2. Das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V): beschreibt die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
  3. Das neunte Sozialgesetzbuch (SGB IX): enthält das Gesetz zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen.

In den letzten Jahren hat der Gesetzgeber zusätzlich drei Pflegestärkungsgesetze (PSG) verabschiedet. Das bedeutungsvollste ist das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II), denn damit wurde die Situation für pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen grundlegend geändert.

Pflegebedürftige bekommen nun, abhängig von ihrem Pflegegrad (früher Pflegestufe), folgende Leistungen:

Hauptleistungsbeträge
(in Euro)
PG 1 PG 2PG 3PG 4PG 5
Geldleistung
ambulant (Pflegegeld)
316545728901
Sachleistung
ambulant
689129816121995
Entlastungsbetrag
ambulant
125125125125125
Leistungsbetrag
vollstationär
125770126217752005
Einheitlicher
pflegebedingter
Eigenanteil
580580580580

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Das Pflegestärkungsgesetz II im Detail – das hat sich verändert

Schon länger war klar, dass die Pflegeleistungen oft nicht gerecht an die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen angepasst waren, insbesondere bei Menschen mit Demenz. Denn bislang standen bei der Beurteilung des Hilfebedarfes die körperlichen Einschränkungen im Mittelpunkt. Das hat sich 2017 durch das zweite Pflegestärkungsgesetz geändert. Psychische und körperliche Beeinträchtigungen werden nun in gleichem Umfang berücksichtigt.

Die Vorteile der Reform im Überblick

  • Stärkere Berücksichtigung der Bedürfnisse von Demenzkranken
  • Im Durchschnitt höhere Leistungen
  • Neue umfangreichere Begutachtungskriterien
  • Angleichung der Leistungen an die Preisentwicklung
  • Insgesamt höhere Ausgaben für die Pflege

Aus Pflegestufen werden Pflegegrade

Pflegestufen gibt es seit dem 01.01.2017 nicht mehr. Stattdessen wurde das System der Pflegegrade eingeführt, um den Bedürfnissen von Pflegebedürftigen besser gerecht zu werden. Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Demenz) bekamen einen höheren Pflegegrad zugesprochen.

Pflegegrad 1
Dieser Pflegegrad liegt vor, wenn ein Mensch in seiner Selbstständigkeit nur gering beeinträchtigt ist und dadurch bislang noch nicht pflegebedürftig war. Seit 2017 erhalten dadurch deutlich mehr Menschen Unterstützung.

Pflegegrad 2
Die Selbstständigkeit ist erheblich beeinträchtigt. Im Gegensatz zu den Bestimmungen vor der Reform, greift dieser Pflegegrad bereits bei einem geringeren Zeitaufwand für die Pflege.

Pflegegrad 3
Darunter fallen schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit. Menschen, die bisher zur Pflegestufe 1 und 2 gerechnet wurden, profitieren seit 2017 von höheren Leistungen.

Pflegegrad 4
Ist die Selbstständigkeit schwerst beeinträchtigt, wird der Patient diesem neuen Pflegegrad zugeordnet und erhält damit höhere Leistungen als vor der Reform.

Pflegegrad 5
Der fünfte Pflegegrad unterscheidet sich vom vierten durch besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Früher galten die Menschen, auf die das zutraf, als „Härtefall“.

Umrechnung Pflegestufen in Pflegegrade

PflegestufePflegegrad
Pflegestufe 0
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 2
Pflegestufe 1
ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Pflegegrad 2
Pflegestufe 1
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 3
Pflegestufe 2
ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Pflegegrad 3
Pflegestufe 2
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 4
Pflegestufe 3
ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Pflegegrad 4
Pflegestufe 3
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 5
Pflegestufe 3 - Härtefall
mit/ohne eingeschränkte(r) Alltagskompetenz
Pflegegrad 5

Grundsätzlich dürfen die meisten Pflegebedürftigen dank des PSG II mit höheren Leistungen rechnen. Aber: Bei der automatischen Umstellung auf das neue System sind die zugesprochenen Pflegegrade und damit auch die Leistungen oft zu gering ausgefallen.

Wir gehen davon aus, dass jeder Achte einen noch höheren Leistungsanspruch hat.

Sie möchten herausfinden, ob das auch auf Sie zutrifft? Wir helfen Ihnen zu prüfen, ob Sie Anspruch auf einen höheren Pflegegrad haben und unterstützen Sie gerne bei Ihrem Antrag. Ein kurzes Gespräch am Telefon reicht bereits, damit wir Ihre Situation einschätzen können.

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Das Neue Begutachtungsinstrument (NBI)

Das „Neue Begutachtungsinstrument“ (NBI) macht die Selbstständigkeit zum entscheidenden Kriterium bei der Einstufung in einen Pflegegrad. Berücksichtigt werden dabei nicht mehr nur die körperlichen, sondern auch die geistigen Fähigkeiten.

Während früher die „Pflegeminuten” gezählt wurden, wird die Selbstständigkeit jetzt mit einem Punktesystem bewertet. Je stärker die Selbstständigkeit eingeschränkt ist, desto höher die Punktzahl und der Pflegegrad.

Das neue Begutachtungsverfahren wird seit dem 01.01.2017 bei allen Neuanträgen, Höherstufungsanträgen und Überprüfungen durch den MDK angewendet.

Welche Begutachtungskriterien gibt es?

Im „Neuen Begutachtungsinstrument“ (NBI) wird die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen in sechs Bereichen bewertet:

  1. Hilfen bei Alltagsverrichtungen
    Wie viel Zeit wird für die alltäglichen Aufgaben aufgewendet?
  2. Psychosoziale Unterstützung
    Welcher Hilfebedarf besteht im Hinblick auf psychosoziale Unterstützung?
  3. Nächtlicher Hilfebedarf
    Wie viel Unterstützung ist während der Nacht nötig?
  4. Präsenz am Tag
    In welcher Zeitspanne kann der oder die Pflegebedürftige tagsüber alleine gelassen werden?
  5. Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen
    Wie viel Unterstützung ist z. B. bei der Medikamentengabe oder dem Verbandswechsel notwendig?
  6. Organisation der Hilfen
    Wer übernimmt die Hilfeleistungen? Gibt es Angehörige, die die Pflege übernehmen, oder muss ein professioneller Pflegedienst in Anspruch genommen werden?

Voraussetzungen für die Einstufung in einen Pflegegrad

Die Pflegeminuten sind kein entscheidendes Kriterium mehr für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit. Darum ist es auch nicht mehr ganz so einfach zu beurteilen, welcher Pflegegrad tatsächlich bewilligt wird.

Mit dieser Tabelle bekommen Sie dennoch ein paar Orientierungspunkte und können sich einen Überblick über die Voraussetzungen für die einzelnen Pflegegrade verschaffen. Bitte beachten Sie, dass es sich dabei bisher lediglich um grobe Richtwerte handelt, die sich aufgrund einer ersten Analyse des Testverfahrens des Bundesministeriums ergeben haben.

Pflegegrad (PG)GrundpflegePsychosoziale HilfeNächtliche HilfeAnwesenheit am Tag
PG 127 – 60 Mingelegentlichneinnein
PG 230 – 127 Minbis 1 Malbis 1 Malnein
PG 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz8 - 58 Min2 bis 12 Malneinstundenweise
PG 3131 – 278 Min2 bis 6 Malbis 2 Mal2 bis 6 Mal
PG 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz8 – 74 Min6 Mal bis andauerndbis 2 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4183 bis 300 Min2 bis 6 Mal2 bis 3 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz128 bis 250 Min7 bis mehr als 12 Mal1 bis 6 Malandauernd
PG 5 mit eingeschränkter Alltagskompetenz245 bis 279 Minmehr als 12 Mal3 Malandauernd

Welche Änderungen haben sich durch die Pflegereformen ergeben?

2015: Die Leistungen der Pflegeversicherung werden erstmalig um 4 % angehoben und seitdem regelmäßig an die Inflation angeglichen. Erhöht wird auch die Zahl der Pflegefachkräfte.

2016: Das Pflegestärkungsgesetz II führt einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ein und regelt das Begutachtungssystem neu. Pflegebedürftige und Angehörige können nun auch ein größeres Beratungsangebot nutzen.

2017: Die ein Jahr zuvor beschlossenen Änderungen treten in Kraft: Die Pflegeversicherung stellt die alten Pflegestufen automatisch auf Pflegegrade um. Begutachtungen durch den MDK finden ab jetzt mithilfe des „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA) statt.

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Leistungen der Pflegeversicherung für Kinder

Pflegebedürftigkeit bringt man oft mit alten und gebrechlichen Menschen in Verbindung. Doch auch Kinder sind häufig betroffen und sollten Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten.

Leider kommt es gerade in der Begutachtung von Kindern oft zu Fehlern. Die Begutachtung eines pflegebedürftigen Kindes ist allgemein sehr schwierig. Nur erfahrene Pflegesachverständige sind in der Lage, ein fachgerechtes Kindergutachten zu erstellen. MDKGutachter haben damit oft wenig Erfahrung. Die Folge: Entweder wird der Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt oder die Pflegebedürftigkeit viel zu niedrig eingestuft. Erfahrungsgemäß haben die Eltern oft nicht die Kraft, sich gegen diese Bescheide zur Wehr zu setzen.

Unsere Empfehlung: Wenn Sie ein pflegebedürftiges Kind haben und der Meinung sind, dass Sie mehr Leistungen erhalten sollten, sprechen Sie uns an. Unsere Pflegeberater und Pflegesachverständige sind auch im Bereich der Kinderkrankenpflege aktiv sind und haben jahrelange Erfahrung. Wir kennen die gesetzlichen Bestimmungen und tun unser Bestes, Ihnen und Ihrem Kind zur Seite zu stehen, damit Sie die Leistungen bekommen, die Ihnen zustehen.

Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes wird abgezogen

Die große Schwierigkeit bei der Kinderbegutachtung: Der ermittelte Hilfebedarf wird nicht zu 100 % angerechnet, da der Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes davon abgezogen wird. Häufiger Streitpunkt ist das „Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung“. Hier haben Eltern oft einen deutlichen krankheits- oder behinderungsbedingten Mehraufwand aufgrund der anfallenden Therapien und Arztbesuche.

Auszug aus den Begutachtungsrichtlinien des MDS e.V.

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bestimmt in den eigenen Begutachtungsrichtlinien „Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Kindern einschließlich Zeitbemessung (Seite 57)” folgendes:

Das zu begutachtende Kind ist zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf. Bei kranken oder behinderten Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf zu berücksichtigen, der sich z.B. als Langzeitfolge einer angeborenen Erkrankung oder Behinderung, einer intensiv-medizinischen Behandlung oder einer Operation im Bereich der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ergibt und u.a. in häufigen Mahlzeiten oder zusätzlicher Körperpflege bzw. Lagerungsmaßnahmen bestehen kann. Im ersten Lebensjahr liegt Pflegebedürftigkeit nur ausnahmsweise vor; die Feststellung bedarf einer besonderen Begründung.

Ein solcher Ausnahmefall liegt zum Beispiel bei Säuglingen mit schweren Fehlbildungen sowie angeborenen oder früh erworbenen schweren Erkrankungen eines oder mehrerer Organsysteme vor. Die Nahrungsaufnahme ist dadurch erheblich erschwert und die häusliche Pflege in der Regel um Stunden zeitaufwendiger. Außerdem ist auch die Körperpflege viel umfangreicher und zeitintensiver.

Wie wird der Pflegebedarf berechnet? Geschätzt wird der zeitliche Mehraufwand im Vergleich zu gesunden Kindern. In der Tabelle finden Sie die Werte, die für den altersgemäßen Hilfebedarf von gesunden Kindern angenommen werden. Diese Zeitwerte werden vom Pflegebedarf eines behinderten oder kranken Kindes abgezogen.

Hilfebedarf eines gesunden Kindes

Alter0-6 Monate6-12 Monate12-18 Monate18-24 Monate2 - 3 Jahre3 - 4 Jahre4 - 5  Jahre5 - 6 Jahre6 - 7  Jahre7 - 8  Jahre8 - 9  Jahre9 - 10  Jahre

Körperpflege

Waschen / Teilwaschen10 min10 min12 min12 min10 min 10 min8 min6 min4 min2 min--------
Baden/Duschen15 min18 min18 min18 min15 min15 min12 min12 min10 min6 min4 min2 min
Zahn/Mundpflege0 min2 min5 min6 min12 min12 min9 min6 min3 min3 min--------
Kämmen1 min2 min3 min3 min4 min4 min3 min3 min2 min------------
Blase/Darm35 min30 min28 min32 min40 min35 min15 min5 min3 min------------
Summe61 min62 min66 min71 min81 min76 min47 min32 min22 min11 min4 min2 min

Ernährung

Mundgerechte Zubereitung5 min5 min8 min8 min8 min8 min6 min4 min3 min2 min2 min----
Nahrungsaufnahme140 min120 min100 min80 min40 min20 min15 min6 min----------------
Summe145 min125 min108 min88 min48 min28 min21 min10 min3 min2 min2 min----

Mobilität

Aufstehen/zu Bett10 min10 min12 min15 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
An-/ Ausziehen10 min16 min20 min20 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
Gehen10 min10 min10 min12 min10 min4 min------------------------
Stehen = Transfer2 min.2 min.2 min.2 min.--------------------------------
Treppensteigen4 min4 min4 min8 min6 min4 min------------------------
Gesamtsumme242 min229 min222 min216 min175 min142 min88 min52 min25 min21 min10 min6 min
Abzugsfähiger Mittelwert236 min226 min219 min196 min159 min115 min70 min44 min28 min16 min8 min3 min

Wir unterstützen Sie bei Ihrem Antrag

Gerne begleiten wir Sie bei der Beantragung und Durchsetzung Ihres Pflegegrades. Wir helfen Ihnen bei:

  • Antragstellung bei der Pflegeversicherung
  • Ermittlung Ihres gerechten Pflegegrades
  • Zusammenstellung aller Unterlagen und Diagnosen
  • Vorbereitung auf den MDK bzw. Medicproof Begutachtungstermin
  • Persönliche Begleitung bei der MDK-Begutachtung
  • Überprüfung des Pflegebescheides – und wenn nötig Widerspruch

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