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Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung

Gesetzlichen Grundlagen der PflegeversicherungWenn ein Mensch pflegebedürftig wird, hat er oder dessen Angehörige die Möglichkeit, sich mit der Bitte um finanzielle Unterstützung an die Pflegeversicherung zu wenden. Gerade für Laien ist es jedoch nicht immer einfach zu verstehen, welche Leistungen die Pflegeversicherung genau umfasst.

Auf dieser Seite erhalten Sie einen Überblick über die Leistungen der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung sowie die diesen Leistungen zugrundeliegenden Gesetze.

Grundsätzlich sind alle Sozialleistungen des deutschen Staates in 12 Sozialgesetzbüchern geregelt. Die Pflegeversicherung ist im elften Sozialgesetzbuch geregelt (auch SGB XI genannt). Häufig haben Pflegesituationen zudem Bezüge zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (geregelt im SGB V) sowie dem Gesetz zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (geregelt im SGB IX).

In den letzten Jahren hat der Gesetzgeber drei Pflegestärkungsgesetze (PSG) verabschiedet. Das aktuellste Pflegestärkungsgesetz ist das PSG II - also das zweite Pflegestärkungsgesetz.  Hierin hat sich mit Wirkung zum 01.01.2017 einiges für pflegebedürftige Menschen und deren Angehörige geändert.

Seit Anfang 2017 stehen pflegebedürftigen Menschen in Abhängigkeit ihres Pflegegrades (früher Pflegestufe genannt) folgende Leistungen zu.

Hauptleistungsbeträge
(in Euro)
PG 1 PG 2PG 3PG 4PG 5
Geldleistung
ambulant (Pflegegeld)
316545728901
Sachleistung
ambulant
689129816121995
Entlastungsbetrag
ambulant
125125125125125
Leistungsbetrag
vollstationär
125770126217752005
Einheitlicher
pflegebedingter
Eigenanteil
580580580580

*keine Geldleistung, sondern eine zweckgebundene Kostenerstattung

Das Pflegestärkungsgesetz II im Detail – das hat sich verändert

Zum 01.01.2017 trat der größte Teil des Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) in Kraft. Dadurch hat sich einiges grundlegend geändert. Wir informieren Sie über die Neuerungen.

Schon länger war klar, dass die Pflegeleistungen oft nicht gerecht an die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen, insbesondere an die Bedürfnisse der Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Demenz), angepasst waren. Das hat sich mit dem PSG II 2017 geändert. Der neu entwickelte Pflegebedürftigkeitsbegriff berücksichtigt erstmals die Defizite und Einschränkungen von Pflegebedürftigen mit geistigen Erkrankungen.

Dies führt dazu, dass psychische und körperliche Beeinträchtigungen gleichberechtigt beurteilt werden. Bislang standen bei der Beurteilung des Hilfebedarfes körperliche Einschränkungen im Mittelpunkt. Das Bundesministerium für Gesundheit verspricht, dass durch die Reform viele Pflegebedürftige finanziell profitieren werden. Niemand wird schlechter gestellt.

Die Vorteile der Reform im Überblick

  • Stärkere Berücksichtigung der Bedürfnisse von Demenzkranken
  • Höhere Leistungen im Durchschnitt
  • Neue umfangreichere Begutachtungskriterien
  • Angleichung der Leistungen an die Preisentwicklung
  • Insgesamt höhere Ausgaben für die Pflege

Aus Pflegestufen werden Pflegegrade

Pflegestufen gibt es seit dem 01.01.2017 nicht mehr, denn es wurde ein ganz neuer Begriff eingeführt: die Pflegegrade. Die Abstufungen wurden neu geregelt, um den Bedürfnissen noch besser gerecht zu werden. Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz bekommen den jeweils höheren Pflegegrad zugesprochen.

Die Umstellung der alten Pflegestufen auf das neue System der Pflegegrade erfolgt automatisch durch die Pflegekasse.

Pflegegrad 1
Dieser liegt vor, wenn ein Mensch eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit besitzt, die bislang keine Notwendigkeit für eine Pflegebedürftigkeit nach sich gezogen hat. Dadurch können ab 2017 deutlich mehr Menschen eine Unterstützung erhalten.

Pflegegrad 2

Dafür muss eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit gegeben sein. Im Gegensatz zu den Bestimmungen vor der Reform, greift dieser Pflegegrad bereits bei einem geringeren Zeitaufwand für die Pflege.

Pflegegrad 3

Darunter fallen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit, die als schwer eingestuft werden. Dies bedeutet, dass Menschen, die bisher zur Pflegestufe 1 und 2 gerechnet worden sind, ab 2017 von höheren Leistungen profitieren können.

Pflegegrad 4

Liegt die schwerste Beeinträchtigung vor, wird der Patient dieser neuen Pflegestufe zugeordnet und erhält damit höhere Leistungen als bisher.

Pflegegrad 5
Dieser unterscheidet sich vom vierten Pflegegrad dadurch, dass besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung hinzukommen. Früher galten die Menschen, auf die das zutraf, als „Härtefall“.

Umrechnung Pflegestufen in Pflegegrade

PflegestufePflegegrad
Pflegestufe 0
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 2
Pflegestufe 1
ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Pflegegrad 2
Pflegestufe 1
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 3
Pflegestufe 2
ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Pflegegrad 3
Pflegestufe 2
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 4
Pflegestufe 3
ohne eingeschränkte Alltagskompetenz
Pflegegrad 4
Pflegestufe 3
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegegrad 5
Pflegestufe 3 - Härtefall
mit/ohne eingeschränkte(r) Alltagskompetenz
Pflegegrad 5

Grundsätzlich dürfen die meisten Pflegebedürftigen dank des PSG II mit höheren Leistungen rechnen. Wir gehen jedoch davon aus, dass ca. 20 % der Betroffenen durch die Umstellung auf das neue System der Pflegegrade und das die neuen Begutachtungskriterien einen höheren Leistungsanspruch haben, als sie automatisch zugesprochen bekommen. Wir helfen Ihnen zu prüfen, ob Sie einen höheren Pflegegrad beantragen können. Auch können wir Ihnen schon nach einem kurzen Telefonat sagen, ob es sich für Sie lohnt noch vor dem 31.12.2016 einen Antrag auf eine neue oder höhere Pflegestufe zu stellen. Diese werden noch nach den alten Spielregeln bearbeitet. Das kann sich in vielen Fällen lohnen.

Das Neue Begutachtungsassessment (NBA)

Es hört sich komplizierter an, als es ist: Das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)” stellt eine ganz neue Systematik der Pflegebegutachtung dar. Es wird zwar weiterhin bewertet, inwiefern die Pflegebedürftigen in der Lage sind, ihren Alltag selbst zu bewältigen. Allerdings wird die Selbstständigkeit das neue Kriterium bei der Einstufung in die Pflegegrade sein. Dies geschieht nicht mehr nur auf körperlicher Ebene, sondern auch in Bezug auf die geistige Verfassung.

Neu ist, dass auf die bisherige Zeitmessung, die so genannte „Minutenpflege”, verzichtet wird. Es werden vielmehr neue Messmethoden angewandt. Die Messung von pflegebezogenen Verrichtungen wird es im „Neuen Begutachtungsassessment (NBA)” nicht mehr geben.

An deren Stelle tritt die ganzheitliche Bewertung der Selbstständigkeit. Dies geschieht auf Basis einer Punktevergabe. Auf einer Skala von 0 bis 100 Punkte wird dann eine Einteilung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen. Je stärker die Selbstständigkeit eingeschränkt ist, desto höher ist der Punktwert. Und je höher der Punktwert, desto höher der Pflegegrad.

Das „Neue Begutachtungsverfahren” wird seit dem 01.01.2017 bei allen Neuanträgen, Höherstufungsanträgen und Überprüfungen durch den MDK angewendet.

Die Begutachtungskriterien im Überblick

Im „Neuen Begutachtungsassessment (NBA)” wird die Selbständigkeit des Pflegebedürftigen in sechs Bereichen bewertet:

  1. Hilfen bei Alltagsverrichtungen
    Wie viel Zeit wird für die alltäglichen Verrichtungen aufgewendet?
  2. Psychosoziale Unterstützung
    Welcher Hilfebedarf besteht im Hinblick auf psychosoziale Unterstützung?
  3. Nächtlicher Hilfebedarf
    Wie viel Unterstützung ist während der Nacht nötig?
  4. Präsenz am Tag
    In welcher Zeitspanne kann der oder die Pflegebedürftige tagsüber alleine gelassen werden?
  5. Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen
    Wie viel Unterstützung ist im Bereich der krankheitsbedingten Anforderungen (z. B. bei der Medikamentengabe oder dem Verbandswechsel) notwendig?
  6. Organisation der Hilfen
    Wer übernimmt die Hilfeleistungen? Gibt es Angehörige, die die Pflege übernehmen, oder muss ein professioneller Pflegedienst in Anspruch genommen werden?

Hilfebedarf je Pflegegrade?

Es ist nicht mehr ganz so einfach, zu beurteilen, welcher Pflegegrad erteilt wird, weil man sich eben nicht mehr an Minutenwerten orientieren kann. Dennoch gibt es ein paar Anhaltspunkte, die zur Orientierung dienen.

In dieser Tabelle bekommen Sie einen Überblick darüber, welche Voraussetzungen für welche Pflegegrade erfüllt werden müssen. Bitte beachten Sie, dass es sich dabei bisher lediglich um grobe Richtwerte handelt, die sich aufgrund einer ersten Analyse des Testverfahrens des Bundesministeriums ergeben haben.

Pflegegrad (PG)GrundpflegePsychosoziale HilfeNächtliche HilfeAnwesenheit am Tag
PG 127 – 60 Mingelegentlichneinnein
PG 230 – 127 Minbis 1 Malbis 1 Malnein
PG 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz8 - 58 Min2 bis 12 Malneinstundenweise
PG 3131 – 278 Min2 bis 6 Malbis 2 Mal2 bis 6 Mal
PG 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz8 – 74 Min6 Mal bis andauerndbis 2 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4183 bis 300 Min2 bis 6 Mal2 bis 3 Mal6 bis 12 Stunden
PG 4 mit eingeschränkter Alltagskompetenz128 bis 250 Min7 bis mehr als 12 Mal1 bis 6 Malandauernd
PG 5 mit eingeschränkter Alltagskompetenz245 bis 279 Minmehr als 12 Mal3 Malandauernd

Wer zahlt die Pflegereform?

Die Mittel, aus denen die erhöhten Leistungen für Pflegebedürftige finanziert werden, tragen die Versicherten selbst. Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung wird um 0,5 % angehoben. Immerhin geht es hier bis 2017 um zusätzliche 4,8 Milliarden € Ausgaben sowie im Anschluss um jährlich 2,4 Milliarden € Mehrausgaben.

Das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) trat bereits zum 1. Januar 2016 in Kraft. Die oben beschriebenen Änderungen bei der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade traten zum 01.01.2017 in Kraft.

Zudem wurden die Rahmenverträge über die Versorgung modifiziert und die Zahl der Pflegekräfte so weit wie möglich erhöht. Schon 2016 war es möglich, auf bessere Leistungen durch die Pflegekasse zurückzugreifen: So stand Gepflegten und ihren Angehörigen bereits 2016 ein breiteres Angebot an pflegerischer Beratung zur Verfügung.

Bereits 2015 wurde eine erste Reform der Pflegeleistungen vom Bundesministerium für Gesundheit umgesetzt: Alle Leistungen aus sämtlichen Bereichen wurden um 4 % angehoben, um die Inflation auszugleichen. Solch eine Angleichung an die Preisentwicklung soll zukünftig regelmäßig alle drei Jahre geprüft und gegebenenfalls vorgenommen werden.

Seit Beginn des Jahres 2015 heißt das beispielsweise für die Pflegesachleistungen, dass in der Pflegestufe 1 statt 450 € nun 468 € gezahlt werden. In der Pflegestufe 2 ist die Leistung von 1.100 € auf 1.144 € gestiegen und in der Pflegestufe 3 von 1.550 € auf 1.612 €.

Doch nicht nur die Pflegesachleistungen, auch die anderen Bereiche wie Pflegegeld werden ständig an die Inflation angeglichen.

Des Weiteren wird in Aussicht gestellt, dass die Zahl der Auszubildenden in der Pflege und die Einstellung weiterer Pflegekräfte steigen sollen. Diese Aussichten werden laut Gesundheitsministerium in etwa zeitgleich mit der Reform der Pflegestufen spätestens 2017 in die Tat umgesetzt.

Leistungen der Pflegeversicherung für Kinder

Kinder-PflegePflegebedürftigkeit bringt man oft mit alten und gebrechlichen Menschen in Verbindung. Doch auch Kinder sind sehr häufig von Pflegebedürftigkeit betroffen und sollten Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten. Leider kommt es in der Kinderbegutachtung häufig zu Fehlern und somit zu Ablehnungen der Pflegestufen. Nicht selten werden Kinder viel zu niedrig eingestuft.

Die Begutachtung eines pflegebedürftigen Kindes ist allgemein sehr schwierig. Nur erfahrene Pflegesachverständige sind in der Lage, ein fach- und sachgerechtes Kindergutachten zu erstellen. Oft haben MDK-Gutachter damit wenig Erfahrung, so dass pflegebedürftige Kinder häufig zu geringe oder gar keine Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten. Erfahrungsgemäß haben die Eltern oft nicht die Kraft, sich gegen diese Ablehnungen und Bescheide zu Wehr zu setzen.

Unsere Empfehlung: Wenn Sie ein pflegebedürftiges Kind haben und der Meinung sind, dass Sie zu wenige Leistungen erhalten, sprechen Sie uns an. Wir haben erfahrene Pflegeberater und Pflegesachverständige, die auch im Bereich der Kinderkrankenpflege aktiv sind und über jahrelange Erfahrung verfügen. Wir kennen die gesetzlichen Bestimmungen und tun unser Bestes, Sie und Ihr Kind bei der Bewilligung der Leistungen zu unterstützen, die Ihnen zustehen.

Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes wird abgezogen

Die Schwierigkeit bei der Kinderbegutachtung besteht oft darin, dass der ermittelte Hilfebedarf nicht zu 100 % angerechnet wird, weil der Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes in Abzug gebracht werden muss. Häufiger Streitpunkt ist das „Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung“. Hier haben Eltern oft einen deutlichen krankheits- oder behinderungsbedingten Mehraufwand aufgrund der anfallenden Therapien und Arztbesuche.

Auszug aus den Begutachtungsrichtlinien des MDS e.V.

Der Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bestimmt in den eigenen Begutachtungsrichtlinien „Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Kindern einschließlich Zeitbemessung (Seite 57)” folgendes:

Das zu begutachtende Kind ist zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf. Bei kranken oder behinderten Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf zu berücksichtigen, der sich z.B. als Langzeitfolge einer angeborenen Erkrankung oder Behinderung, einer intensiv-medizinischen Behandlung oder einer Operation im Bereich der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ergibt und u.a. in häufigen Mahlzeiten oder zusätzlicher Körperpflege bzw. Lagerungsmaßnahmen bestehen kann. Im ersten Lebensjahr liegt Pflegebedürftigkeit nur ausnahmsweise vor; die Feststellung bedarf einer besonderen Begründung.

Ein solcher Ausnahmefall liegt z. B. bei Säuglingen mit schweren Fehlbildungen sowie angeborenen oder früh erworbenen schweren Erkrankungen eines oder mehrerer Organsysteme vor, wodurch bei der häuslichen Pflege in der Regel die Nahrungsaufnahme erheblich erschwert und um Stunden zeitaufwendiger wird, im Ausnahmefall auch die Körperpflege um ein Vielfaches umfangreicher und zeitaufwendiger erfolgen muss.

Unten stehende Tabelle zeigt den Hilfebedarf gesunder Kinder. Für einen Pflegebedarf wird also nur der Hilfebedarf berücksichtigt werden, der über die in der Tabelle aufgeführten Werte hinausgeht.

Hilfebedarf eines gesunden Kindes

Alter0-6 Monate6-12 Monate12-18 Monate18-24 Monate2 - 3 Jahre3 - 4 Jahre4 - 5  Jahre5 - 6 Jahre6 - 7  Jahre7 - 8  Jahre8 - 9  Jahre9 - 10  Jahre

Körperpflege

Waschen / Teilwaschen10 min10 min12 min12 min10 min 10 min8 min6 min4 min2 min--------
Baden/Duschen15 min18 min18 min18 min15 min15 min12 min12 min10 min6 min4 min2 min
Zahn/Mundpflege0 min2 min5 min6 min12 min12 min9 min6 min3 min3 min--------
Kämmen1 min2 min3 min3 min4 min4 min3 min3 min2 min------------
Blase/Darm35 min30 min28 min32 min40 min35 min15 min5 min3 min------------
Summe61 min62 min66 min71 min81 min76 min47 min32 min22 min11 min4 min2 min

Ernährung

Mundgerechte Zubereitung5 min5 min8 min8 min8 min8 min6 min4 min3 min2 min2 min----
Nahrungsaufnahme140 min120 min100 min80 min40 min20 min15 min6 min----------------
Summe145 min125 min108 min88 min48 min28 min21 min10 min3 min2 min2 min----

Mobilität

Aufstehen/zu Bett10 min10 min12 min15 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
An-/ Ausziehen10 min16 min20 min20 min15 min15 min10 min5 min5 min4 min2 min2 min
Gehen10 min10 min10 min12 min10 min4 min------------------------
Stehen = Transfer2 min.2 min.2 min.2 min.--------------------------------
Treppensteigen4 min4 min4 min8 min6 min4 min------------------------
Gesamtsumme242 min229 min222 min216 min175 min142 min88 min52 min25 min21 min10 min6 min
Abzugsfähiger Mittelwert236 min226 min219 min196 min159 min115 min70 min44 min28 min16 min8 min3 min