10 Mythen und Märchen der PflegeversicherungMythen und Märchen

Hal­lo von Familiara

Nach vie­len tau­send Bera­tun­gen wis­sen wir: Es gibt vie­le Irr­tü­mer und Miss­ver­ständ­nis­se bei der Pfle­ge­ver­si­che­rung, die sich bestän­dig hal­ten. Wir haben für Sie die kor­rek­ten Ant­wor­ten zu den 10 wich­tigs­ten The­men zusammengestellt.

1. Schwe­re Erkran­kung = höhe­rer Pflegegrad

Nein, es gibt kei­ne direk­te Abhän­gig­keit zwi­schen der Schwe­re einer ärzt­lich fest­ge­stell­ten Dia­gno­se und der Höhe des Pfle­ge­gra­des. Eine Per­son mit einer Krebs­dia­gno­se, die völ­lig selb­stän­dig ihr Leben bestrei­tet und kei­ne per­so­nel­le Hil­fe benö­tigt, ist im Sin­ne des Geset­zes nicht pflegebedürftig.

Wenn die Aus­wir­kun­gen einer schwe­ren Erkran­kung aller­dings dazu füh­ren, dass die betrof­fe­ne Per­son nicht mehr ohne Hil­fe sein kann, ent­steht ein Anspruch gegen­über der Pfle­ge­ver­si­che­rung. Die­ser Anspruch muss dann indi­vi­du­ell geprüft werden.

2. Ein neu­er Antrag ist erst nach sechs Mona­te möglich

Ein Mythos, der sich bestän­dig hält ‒ aber falsch ist. Die Pfle­ge­si­tua­ti­on kann sich seit dem letz­ten Bescheid so schnell geän­dert haben, dass schon kurz danach ein neu­er Antrag gerecht­fer­tigt ist. So bestimmt es das Gesetz. 

Ent­schei­dend ist also kei­ne star­re Frist, son­dern die tat­säch­li­che, aktu­el­le Pfle­ge­be­dürf­tig­keit. Wir ken­nen Fäl­le, bei denen der erteil­te Pfle­ge­grad schon weni­ge Tage nach dem Bescheid nicht mehr kor­rekt war.

3. Die Frist für einen Wider­spruch beträgt vier Wochen

Genau genom­men beträgt sie einen Monat ab Kennt­nis des Beschei­des. Ein fei­ner Unter­schied, der bei dro­hen­dem Frist­ver­säum­nis aber wich­tig ist. Des­we­gen soll­ten Sie genau doku­men­tie­ren, wann Sie den Bescheid im Brief­kas­ten hatten.

Wenn die Kas­se im Bescheid kei­ne Frist genannt hat, kön­nen Sie auch noch inner­halb eines Jah­res Wider­spruch ein­le­gen. Bei Pri­vat­ver­si­cher­ten gibt es in der Regel kei­ne star­ren Fristen.

4. Bei Wider­spruch erfolgt immer eine erneu­te Begutachtung

Lei­der nein. Die Kas­se kann näm­lich fest­le­gen, ob und wie sie erneut begut­ach­ten will. Sie kann über den Wider­spruch auch nach Akten­la­ge ent­schei­den ‒ sozu­sa­gen am “grü­nen Tisch”. In der Mehr­zahl der Fäl­le lehnt sie den Wider­spruch dann ab.

Des­we­gen gilt: Je bes­ser die Wider­spruchs­be­grün­dung, des­to grö­ßer ist Ihre Chan­ce auf eine erneu­te per­sön­li­che Begut­ach­tung. Die dann im Ide­al­fall von einem Pfle­ge­ex­per­ten beglei­tet wer­den soll­te, damit nicht die glei­chen Feh­ler wie bei der ers­ten Begut­ach­tung passieren.

5. Ein neu­er Antrag hat bes­se­re Chan­cen als ein Widerspruch

Das sind zwei ver­schie­de­ne Din­ge: Mit einem Neu­an­trag bean­tra­gen Sie Pfle­ge­leis­tun­gen für die Zukunft; ein Wider­spruch bezieht sich auf Ihren Leis­tungs­an­spruch in der Ver­gan­gen­heit. Theo­re­tisch ist sogar bei­des gleich­zei­tig mög­lich ‒ in vie­len Fäl­len aber nicht ratsam. 

Unse­re drin­gen­de Emp­feh­lung: Wenn Ihr Wider­spruch berech­tigt ist, soll­ten Sie die­sen Anspruch sofort durch­set­zen. Eine Sicher­heit, zu einem spä­te­ren Zeit­punkt mit einem Neu­an­trag das gewünsch­te Ziel zu errei­chen, gibt es nicht. Und selbst wenn der Antrag erfolg­reich war, haben Sie unnö­tig Zeit und Geld verloren. 

6. Den 4.000 Euro-Zuschuss bekommt man nur einmal

Falsch. Einen Zuschuss für wohn­um­feld­ver­bes­sern­de Maß­nah­men (z.B. Bad­um­bau, Trep­pen­lift etc.) kann man auch ein zwei­tes oder sogar drit­tes Mal erhal­ten. Vor­aus­set­zung ist, dass sich die Pfle­ge­si­tua­ti­on geän­dert hat und die­se Ver­än­de­rung eine wei­te­re Maß­nah­me sinn­voll oder not­wen­dig macht.

Die bes­te Begrün­dung für eine geän­der­te Pfle­ge­si­tua­ti­on ist ein höhe­rer Pfle­ge­grad. Wenn die bean­trag­te Maß­nah­me dann dazu dient, die Selbst­stän­dig­keit der betrof­fe­nen Per­son zu unter­stüt­zen oder die Pfle­ge zu erleich­tern, ist die Chan­ce auf Bewil­li­gung groß.

7. Ver­hin­de­rungs­pfle­ge wird nicht rück­wir­kend bezahlt

Hier wird lei­der viel Geld ver­schenkt: Nach § 45 SGB I kann das Geld der Ver­hin­de­rungs­pfle­ge bis zu vier Jah­re nach dem Jahr der Inan­spruch­nah­me rück­wir­kend bean­tragt wer­den; Pri­vat­ver­si­cher­te haben drei Jah­re Zeit. Sie müs­sen auch kei­nen vor­he­ri­gen Antrag stel­len, bevor Sie Leis­tun­gen in Anspruch nehmen.

Den­ken Sie also ein­mal nach, ob und wann Sie in den letz­ten vier Jah­ren Ersatz­per­so­nen für die Pfle­ge in Anspruch neh­men muss­ten  ‒ egal, ob pro­fes­sio­nel­le Hil­fe oder Fami­li­en­an­ge­hö­ri­ge. Wenn Sie deren Ein­satz doku­men­tie­ren kön­nen, haben Sie eine gute Chan­ce auf rück­wir­ken­de Erstat­tung der Kosten. 

8. Die 125 Euro Ent­las­tungs­be­trag ver­fal­len jeden Monat

Nein, das Gegen­teil ist der Fall: Nicht in Anspruch genom­me­ne 125 Euro wer­den jeden Monat ange­spart. Das sind 1.500 Euro pro Jahr, die Sie z.B. für Hil­fen im Haus­halt ein­set­zen können.

Und wenn Sie am Ende eines Jah­res noch kei­ne Leis­tun­gen brauch­ten, kön­nen Sie den gesam­ten Betrag auch noch bis zum 30. Juni des nächs­ten Jah­res nutzen.

9. Die Nach­zah­lung bei Höher­stu­fung wird erst ab Antrag gewährt

In den Richt­li­ni­en für die Gut­ach­ter des Medi­zi­ni­schen Diens­tes heißt es ganz klar: “Wei­ter­hin ist zu doku­men­tie­ren, seit wann Pfle­ge­be­dürf­tig­keit in der aktu­ell fest­ge­stell­ten Aus­prä­gung vor­liegt. Ein blo­ßes Abstel­len auf das Datum der Antrag­stel­lung bezie­hungs­wei­se Beginn des Antrags­mo­nats ist nicht zulässig.”

Das heißt: Ihre Nach­zah­lung bei einer Höher­stu­fung muss danach berech­net wer­den, ab wann die Vor­aus­set­zun­gen für den höhe­ren Pfle­ge­grad tat­säch­lich vor­ge­le­gen haben. Sei­en Sie also immer miss­trau­isch, wenn Sie die Nach­zah­lung erst ab Antrags­da­tum erhalten.

10. Die Pfle­ge­ver­si­che­rung ist eine Teilkaskoversicherung

Das stimmt so nicht. Eine Teil­kas­ko­ver­si­che­rung bezahlt ‒ nach Abzug der Eigen­be­tei­li­gung ‒ den vol­len Scha­den. Der Höchst­be­trag ist in den Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen fest­ge­legt, der Scha­dens­be­trag liegt aber in der Regel darunter.

Genau umge­kehrt ist es bei der Pfle­ge­ver­si­che­rung: Sie zahlt Ihnen nur einen Sockel­be­trag, der von der Höhe des Pfle­ge­gra­des abhän­gig ist. Alle wei­te­ren Kos­ten der Pfle­ge müs­sen Sie selbst tra­gen. Des­we­gen ist es so wich­tig, dass Ihr Pfle­ge­grad mög­lichst hoch ist.

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