Urteile der Sozialgerichte zu Pflegegraden (letzte 3 Jahre)

Hintergrund: Pflegegrade und häufige Streitfälle

Die fünf Pfle­ge­gra­de (PG 1 bis 5) bestim­men den Umfang von Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung. PG 1 steht für „gerin­ge Beein­träch­ti­gun­gen“, PG 5 für „schwers­te Beein­träch­ti­gun­gen mit beson­de­ren Anfor­de­run­gen“ (z.B. bei schwe­rer Demenz) ( Vie­le Anträ­ge auf Pfle­ge­grad­a­ner­ken­nung von Kas­sen abge­lehnt — oft zu Unrecht. | rbb24). In der Pra­xis kommt es oft zu Streit zwi­schen Ver­si­cher­ten und Pfle­ge­kas­sen über die rich­ti­ge Ein­stu­fung. Anträ­ge auf einen Pfle­ge­grad wer­den häu­fig abge­lehnt, selbst wenn Ärz­te einen Bedarf sehen ( Vie­le Anträ­ge auf Pfle­ge­grad­a­ner­ken­nung von Kas­sen abge­lehnt — oft zu Unrecht. | rbb24) ( Vie­le Anträ­ge auf Pfle­ge­grad­a­ner­ken­nung von Kas­sen abge­lehnt — oft zu Unrecht. | rbb24). Wider­sprü­che gegen Gut­ach­ten des Medi­zi­ni­schen Diens­tes haben jedoch rela­tiv hohe Erfolgs­chan­cen: 2022 leg­ten Ver­si­cher­te bun­des­weit in 185.000 Fäl­len Wider­spruch gegen Pfle­ge­grad-Beschei­de ein; in knapp 30 % der Fäl­le muss­te der Pfle­ge­grad bei glei­cher Sach­la­ge nach­träg­lich kor­ri­giert wer­den (Hohe Erfolgs­quo­ten bei Wider­sprü­chen gegen Pfle­ge­gut­ach­ten | tagesschau.de). Ähn­lich hohe Quo­ten gab es 2021 und im ers­ten Halb­jahr 2023 (Hohe Erfolgs­quo­ten bei Wider­sprü­chen gegen Pfle­ge­gut­ach­ten | tagesschau.de). Die­se Zah­len zei­gen, dass Gut­ach­ter und Kas­sen nicht sel­ten zu nied­rig ein­stu­fen – Betrof­fe­ne soll­ten berech­tig­te Wider­sprü­che nicht scheu­en, auch wenn vie­le aus Erschöp­fung zunächst kei­nen Wider­spruch ein­le­gen (Hohe Erfolgs­quo­ten bei Wider­sprü­chen gegen Pfle­ge­gut­ach­ten | tagesschau.de).

Sozi­al­ge­rich­te (SG) und Lan­des­so­zi­al­ge­rich­te (LSG) über­prü­fen sol­che Ent­schei­dun­gen. In den letz­ten drei Jah­ren gab es zahl­rei­che Urtei­le, in denen Ver­si­cher­te rück­wir­kend höhe­re Pfle­ge­gra­de erstrit­ten oder eine Absen­kung des Pfle­ge­gra­des abweh­ren konn­ten. Oft füh­ren erst unab­hän­gi­ge Gerichts­gut­ach­ten zur kor­rek­ten Ein­stu­fung. Bei­spiel­haft fand eine Gut­ach­te­rin im Fall einer 85-Jäh­ri­gen her­aus, dass die­ser eigent­lich Pfle­ge­grad 4 zustand – ent­ge­gen dem MDK-Gut­ach­ten, das gra­vie­ren­de Feh­ler ent­hielt (es hat­te absur­der­wei­se behaup­tet, ihr demenz­kran­ker Ehe­mann mit eige­nem PG 4 wür­de sie täg­lich pfle­gen) (Hohe Erfolgs­quo­ten bei Wider­sprü­chen gegen Pfle­ge­gut­ach­ten | tagesschau.de). Sol­che ekla­tan­ten Män­gel zei­gen, war­um Wider­sprü­che und Kla­gen häu­fig Erfolg haben.

Entscheidungen zu unterschiedlichen Pflegegraden (PG 1–5)

Pfle­ge­grad 1 (gerin­ge Beein­träch­ti­gung): Schon der Anspruch auf PG 1 kann umkämpft sein. Ein Urteil des SG Bay­reuth 2021 zeigt dies deut­lich: Ein 56-jäh­ri­ger Klä­ger mit Autis­mus, Depres­sio­nen und Angst­stö­run­gen wur­de vom MDK trotz erheb­li­cher psy­cho­so­zia­ler Pro­ble­me als nicht pfle­ge­be­dürf­tig ein­ge­stuft (SG Bay­reuth, Gerichts­be­scheid v. 23.04.2021 – S 6 P 14/19 — Bür­ger­ser­vice) (SG Bay­reuth, Gerichts­be­scheid v. 23.04.2021 – S 6 P 14/19 — Bür­ger­ser­vice). Er bewäl­tig­te Kör­per­pfle­ge und Mobi­li­tät selbst, benö­tig­te aber in Kri­sen „per­so­nel­le Inter­ven­ti­on“ (z.B. tele­fo­ni­sche Betreu­ung) (SG Bay­reuth, Gerichts­be­scheid v. 23.04.2021 – S 6 P 14/19 — Bür­ger­ser­vice). Die Pfle­ge­kas­se lehn­te einen Pfle­ge­grad ab, und auch Wider­spruch und Kla­ge blie­ben erfolg­los – das Gericht ver­nein­te einen PG 1, da die beein­träch­tig­ten Fähig­kei­ten nicht die Min­dest­punk­te­zahl erreich­ten (SG Bay­reuth, Gerichts­be­scheid v. 23.04.2021 – S 6 P 14/19 — Bür­ger­ser­vice) (SG Bay­reuth, Gerichts­be­scheid v. 23.04.2021 – S 6 P 14/19 — Bür­ger­ser­vice). Die­ser Fall ver­deut­licht, dass rein psy­chi­sche oder neu­ro­psych­ia­tri­sche Beein­träch­ti­gun­gen schwer quan­ti­fi­zier­bar sind. In der Pra­xis gehen Betrof­fe­ne mit psy­chi­schen Erkran­kun­gen oft leer aus, wenn kei­ne deut­li­chen Ein­schrän­kun­gen bei all­täg­li­chen Grund­ver­rich­tun­gen vor­lie­gen. Für sie kann es sinn­voll sein, die kon­kre­ten Defi­zi­te modul­be­zo­gen dar­zu­le­gen (z.B. Bedarf an moti­vie­ren­der Unter­stüt­zung beim Essen, dau­ern­de Beauf­sich­ti­gung wegen Selbst­ge­fähr­dung etc.), um die Kri­te­ri­en eines Pfle­ge­gra­des zu erfül­len (SG Bay­reuth, Gerichts­be­scheid v. 23.04.2021 – S 6 P 14/19 — Bür­ger­ser­vice).

Pfle­ge­grad 2–3 (erheb­li­che bzw. schwe­re Beein­träch­ti­gun­gen): Sehr häu­fig sind Streit­fäl­le um die Höher­stu­fung von PG 2 auf PG 3. Ein Bei­spiel ist der Fall Eri­ka M. (78): Sie hat­te PG 2, ver­schlech­ter­te sich aber nach einer Wir­bel­säu­len-OP deut­lich (teil­wei­se Quer­schnitt­läh­mung, Inkon­ti­nenz). Ihr Antrag auf PG 3 wur­de den­noch abge­lehnt, eben­so der Wider­spruch (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.) (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Erst die Kla­ge vor dem SG Ber­lin brach­te die Wen­de. Eine vom Gericht beauf­trag­te Gut­ach­te­rin stell­te fest, dass die Senio­rin kaum noch Arme und Bei­ne bewe­gen konn­te, täg­lich Hil­fe beim Anzie­hen, Kochen und Haus­hal­ten brauch­te und zusätz­lich unter Depres­sio­nen und Zukunfts­ängs­ten litt (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Die­se psy­chi­schen Belas­tun­gen hat­te die Kas­se zuvor igno­riert, waren aber seit Antrag­stel­lung vor­han­den (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Nach Vor­la­ge des Gut­ach­tens erkann­te die Pfle­ge­kas­se den höhe­ren Pfle­ge­grad grund­sätz­lich an, woll­te ihn jedoch erst 19 Mona­te spä­ter begin­nen las­sen, um eine Nach­zah­lung von ~4363 € zu spa­ren (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Die Kas­se dräng­te auf die­sen „fau­len Kom­pro­miss“ und droh­te sonst mit wei­te­rer Ver­zö­ge­rung (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Erst mit Unter­stüt­zung des VdK und unter dem Druck eines ange­kün­dig­ten Eil­an­trags lenk­te sie ein. Vor Gericht wur­de ein Ver­gleich geschlos­sen, der Pfle­ge­grad 3 rück­wir­kend (immer­hin ab Dezem­ber 2022) aner­kann­te und eine Nach­zah­lung von knapp 3941 € sicher­te (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Die­ser Fall illus­triert, wie hart­nä­ckig Pfle­ge­kas­sen selbst ein­deu­ti­ge Höher­stu­fun­gen ver­wei­gern und wel­che Ver­zö­ge­rungs­tak­ti­ken vor­kom­men. Für Betrof­fe­ne bedeu­tet das: Gericht­li­che Gut­ach­ten kön­nen ent­schei­dend sein, und man soll­te auf der rück­wir­ken­den Aner­ken­nung ab Antrag bestehen. Auch psy­chi­sche Fol­ge­lei­den (wie Depres­si­on bei kör­per­li­chem Ver­fall) müs­sen in der Begut­ach­tung berück­sich­tigt wer­den – hier lag ein kla­rer Feh­ler der Kas­se vor (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.).

Pfle­ge­grad 4–5 (schwers­te Beein­träch­ti­gun­gen): Bei höchs­ter Hilfs­be­dürf­tig­keit wer­den Pfle­ge­kas­sen sel­te­ner kla­gen, da die Defi­zi­te meist offen­sicht­lich sind. Den­noch gibt es Streit um Grenz­fäl­le zwi­schen PG 4 und PG 5 oder um Rück­stu­fun­gen. Ein aktu­el­les LSG-Urteil (2023) aus Ber­lin-Bran­den­burg zeigt einen Son­der­fall: Eine Klä­ge­rin hat­te ursprüng­lich PG 4, wur­de aber nach einer MDK-Wie­der­ho­lungs­be­gut­ach­tung 2018 dras­tisch her­un­ter­ge­stuft – der MDK errech­ne­te nur noch 28,75 Punk­te (also knapp PG 2) (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land) (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land). Dar­auf­hin hob die Kas­se die bis­he­ri­ge Ein­stu­fung nach § 48 SGB X wegen angeb­lich „geän­der­ter Ver­hält­nis­se“ auf und setz­te die Leis­tun­gen her­ab (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land). Die Ver­si­cher­te leg­te Wider­spruch und Kla­ge ein, da sie die Ver­schlech­te­rung nicht akzep­tier­te. Tat­säch­lich zeig­te das Gerichts­ver­fah­ren ein dif­fe­ren­zier­te­res Bild: Zwi­schen der ers­ten Begut­ach­tung 2017 und der Über­prü­fung 2018 hat­te sich der Zustand zwar gebes­sert, aber nicht so extrem, wie der MDK mein­te. Die Frau konn­te dank Reha­bi­li­ta­ti­on z.B. wie­der ihre Hän­de bes­ser ein­set­zen, teil­wei­se selbst waschen, sich im Roll­stuhl fort­be­we­gen und war nicht mehr durch­ge­hend inkon­ti­nent (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land) (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land). Auch die zuvor attes­tier­te Antriebs­lo­sig­keit bei Depres­si­on lag laut neue­ren Befun­den nicht mehr in schwe­rer Form vor (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land) (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land). Unterm Strich redu­zier­te sich ihr Pfle­ge­be­darf erheb­lich – aber nicht auf PG 2, son­dern auf etwa 59 Punk­te, also Pfle­ge­grad 3 (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land) (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land). Das SG stell­te dem­entspre­chend PG 3 fest. Die Klä­ge­rin woll­te jedoch PG 4 zurück, ging in Beru­fung – und ver­lor. Das LSG bestä­tig­te, dass die Rück­stu­fung von PG 4 auf PG 3 recht­mä­ßig war, weil sich der Gesund­heits­zu­stand objek­tiv ver­bes­sert hat­te (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land) (L 12 P 62/23 | Sozi­al­ge­richts­bar­keit Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land). Leit­li­nie aus sol­chen Urtei­len: Eine Pfle­ge­grad-Absen­kung darf nur bei nach­weis­li­cher Ver­bes­se­rung erfol­gen. Gerich­te prü­fen genau, ob wirk­lich “wesent­li­che Ände­run­gen” vor­lie­gen. Betrof­fe­ne soll­ten bei dro­hen­der Her­ab­stu­fung Wider­spruch ein­le­gen und eige­ne ärzt­li­che Berich­te bei­brin­gen. In die­sem Fall konn­te die Ver­si­cher­te zumin­dest ver­hin­dern, fälsch­li­cher­wei­se auf PG 2 abge­stuft zu wer­den – sie behielt Anspruch auf umfang­rei­che Leis­tun­gen gemäß PG 3.

Besondere Fallkonstellationen: Demenz, psychische Erkrankungen, Kinder

Demenz: Seit der Pfle­ge­re­form 2017 wer­den kogni­ti­ve Ein­schrän­kun­gen in der Pfle­ge­be­gut­ach­tung umfas­sen­der berück­sich­tigt. Schwer Demenz­kran­ke errei­chen nun oft höhe­re Pfle­ge­gra­de (PG 4 oder 5), da z.B. Weg­lauf­ten­den­zen, Unru­he und per­ma­nen­ter Auf­sichts­be­darf in die Wer­tung ein­flie­ßen. In der Recht­spre­chung der letz­ten Jah­re fin­den sich weni­ger Streit­fäl­le zu Demenz, weil die Regeln hier rela­tiv klar grei­fen. Pro­ble­me tre­ten eher auf, wenn leich­te­re kogni­ti­ve Stö­run­gen oder psy­chi­sche Lei­den nicht aus­rei­chend gewich­tet wer­den (sie­he unten). Ein kurio­ser Fall zeig­te viel­mehr das Gegen­teil: Ein MDK-Gut­ach­ten unter­stell­te fälsch­lich, ein demenz­kran­ker Ehe­mann kön­ne sei­ne Frau pfle­gen, um eine Höher­stu­fung zu ver­weh­ren (Hohe Erfolgs­quo­ten bei Wider­sprü­chen gegen Pfle­ge­gut­ach­ten | tagesschau.de). Sol­che Feh­ler bestä­ti­gen, dass Gerich­te die Gut­ach­ten beson­ders bei Demen­ten prü­fen, damit die tat­säch­li­che Hilfs­be­dürf­tig­keit – oft rund um die Uhr – kor­rekt in einen Pfle­ge­grad mündet.

Psy­chi­sche Erkran­kun­gen: Wie oben gese­hen, sto­ßen Men­schen mit haupt­säch­lich psy­chi­schen oder psych­ia­tri­schen Dia­gno­sen (Depres­si­on, Angst­stö­rung, Autis­mus etc.) häu­fig auf Wider­stand bei der Aner­ken­nung eines Pfle­ge­gra­des. Das liegt dar­an, dass Pfle­ge­be­dürf­tig­keit im Sin­ne des SGB XI vor allem auf prak­ti­sche Hil­fen bei der Selbst­ver­sor­gung abstellt. Braucht jemand „nur“ Betreu­ung, Moti­va­ti­on oder Auf­sicht, fällt das nicht immer unter die klas­si­schen Kri­te­ri­en. Eini­ge Gerich­te haben aber klar­ge­stellt, dass auch dau­er­haf­tes Anlei­ten oder Über­wa­chen einen pfle­ge­re­le­van­ten Hil­fe­be­darf dar­stel­len kann. So ent­schied z.B. das Bun­des­so­zi­al­ge­richt (BSG) 2024 in einem Grund­satz­ur­teil, dass das Über­win­den von Abwehr­ver­hal­ten gegen Pfle­ge­maß­nah­men ein Kri­te­ri­um im Modul „Ver­hal­tens­wei­sen“ ist – auch wenn die­ses Ver­hal­ten (z.B. Angst vor einer Pro­ze­dur) kei­ne eige­ne psy­chi­sche Krank­heit als Ursa­che hat (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt) ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ). Die­ses Urteil betraf zwar ein Kind (sie­he unten), gilt aber sinn­ge­mäß auch für Erwach­se­ne: Wei­gert sich ein Pfle­ge­be­dürf­ti­ger aus krank­heits­be­ding­ter Angst oder feh­len­der Ein­sicht fort­lau­fend gegen erfor­der­li­che Hil­fen, ent­steht ein Pfle­ge­auf­wand, der zur Ein­stu­fung bei­tra­gen muss ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ) ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ). In der Pra­xis soll­ten Betrof­fe­ne mit psy­chi­schen Lei­den des­halb genau doku­men­tie­ren, wel­che Hil­fe­stel­lun­gen im All­tag nötig sind (z.B. stän­di­ges Moti­vie­ren zur Kör­per­pfle­ge, Unter­bre­chen von selbst­ge­fähr­den­dem Ver­hal­ten etc.), damit die­se im Gut­ach­ten berück­sich­tigt wer­den. Wo dies ver­säumt wur­de, haben Gerich­te zuguns­ten der Ver­si­cher­ten kor­ri­gie­rend eingegriffen.

Kin­der in der Pfle­ge­ver­si­che­rung: Spek­ta­ku­lä­re Ent­wick­lun­gen gab es zuletzt bei pfle­ge­be­dürf­ti­gen Kin­dern. Kin­der unter 18 Mona­ten erhal­ten per Gesetz auto­ma­tisch einen Pfle­ge­grad höher als nach Punk­ten ermit­telt (Bonus­re­gel), doch für älte­re Kin­der gal­ten die glei­chen Bewer­tungs­maß­stä­be wie für Erwach­se­ne – was oft zu nied­ri­gen Ein­stu­fun­gen führ­te. Bei­spiel Dia­be­tes Typ 1: Vie­le Kin­der mit schwe­rem Dia­be­tes beka­men zunächst nur PG 1, obwohl Eltern täg­lich enor­men Auf­wand haben (Blut­zu­cker mes­sen, Insu­lin­pum­pen bedie­nen, das Kind zur Nah­rungs­auf­nah­me anhal­ten usw.). Ein viel­be­ach­te­ter Fall aus Schles­wig-Hol­stein betraf ein 6‑jähriges Mäd­chen mit Typ-1-Dia­be­tes, dem 2018 nur Pfle­ge­grad 1 gewährt wur­de. Die Eltern kämpf­ten fünf Jah­re lang für eine Höher­stu­fung. Im Ver­fah­ren vor dem SG Itze­hoe wur­de ein Gerichts­gut­ach­ten ein­ge­holt, das Pfle­ge­grad 3 für ange­mes­sen hielt (Nach lan­gem Ver­fah­ren: VdK Nord erstrei­tet höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Nord e.V.). Den­noch ver­zö­ger­te sich die Ent­schei­dung – u.a. for­der­te die Kas­se wei­te­re Stel­lung­nah­men des MDK an – und erst Juli 2024 fiel das Urteil: Das inzwi­schen 12-jäh­ri­ge Kind erhält zumin­dest Pfle­ge­grad 2 ab Antrag­stel­lung (Nach lan­gem Ver­fah­ren: VdK Nord erstrei­tet höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Nord e.V.). Die­ser Mara­thon ver­deut­lich­te die lan­ge Unsi­cher­heit. Grund für sol­che Streit­fäl­le war v.a., wie bestimm­te Betreu­ungs­auf­wän­de zu bewer­ten sind. So muss­ten Eltern oft beim Essen und Trin­ken ihrer Kin­der stän­dig dabei sein, Kalo­rien berech­nen, zum Wei­ter­es­sen moti­vie­ren etc. Die MDK-Gut­ach­ter stuf­ten das bis­lang aus­schließ­lich als the­ra­pie­be­ding­ten Auf­wand (Modul 5) ein (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt) (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Da die meis­ten die­ser Kin­der in Modul 5 ohne­hin Maxi­mal­punk­te hat­ten, brach­te das kei­nen höhe­ren Gesamt­punkt­wert (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Gericht­li­che Ent­schei­dun­gen in den letz­ten Jah­ren brach­ten hier schritt­wei­se Ände­run­gen: 2019 erkann­te das SG Würz­burg an, dass die Essens­be­glei­tung und Moti­va­ti­on bei einem 7‑jährigen Jun­gen im Modul “Selbst­ver­sor­gung (Essen)” gewer­tet wer­den muss (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt) (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Die Begut­ach­tungs­richt­li­ni­en geben näm­lich vor, zu berück­sich­ti­gen, „inwie­weit die Not­wen­dig­keit der aus­rei­chen­den Nah­rungs­auf­nah­me (auch ohne Hun­ger­ge­fühl oder Appe­tit) erkannt und … die emp­foh­le­ne Men­ge tat­säch­lich geges­sen wird.“ (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Das SG Würz­burg sprach dem Kind dar­auf­hin Pfle­ge­grad 2 zu (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). In den fol­gen­den Jah­ren folg­ten wei­te­re SG und sogar ein LSG die­sem Ansatz (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt) (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Aller­dings urteil­te das LSG Bay­ern 2022 gegen­tei­lig, dass alles rund ums Essen aus­schließ­lich Modul 5 zuzu­ord­nen sei (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Damit gab es wider­sprüch­li­che Recht­spre­chung auf Lan­des­ebe­ne und Unsi­cher­heit für alle Betei­lig­ten (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt).

Erst eine Grund­satz­ent­schei­dung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts (BSG) im Dezem­ber 2024 schaff­te Klar­heit. Das BSG ver­han­del­te meh­re­re Revi­sio­nen gemein­sam – es ging stets um pfle­ge­be­dürf­ti­ge Kin­der mit Krank­hei­ten wie Muko­vis­zi­do­se oder Dia­be­tes und die Fra­ge der rich­ti­gen Modul-Zuord­nung (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt) (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Laut BSG-Urteil vom 12.12.2024 (Az. B 3 P 7/23 R) ist künf­tig zwei­er­lei zu beach­ten: (1) Abwehr­ver­hal­ten von Pfle­ge­be­dürf­ti­gen (z.B. ein Kind sträubt sich aus Angst vor Sprit­zen oder The­ra­pien) ist im Modul 3 („Ver­hal­tens­wei­sen und psy­chi­sche Pro­blem­la­gen“) anzu­er­ken­nen, auch wenn es kei­ne eigen­stän­di­ge psy­chi­sche Stö­rung als Ursa­che hat (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt) ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ). (2) Die Moti­va­ti­on und Über­wa­chung der Nah­rungs­auf­nah­me – etwa um eine Diät oder eine insu­lin­pflich­ti­ge Ernäh­rung ein­zu­hal­ten – muss sowohl in Modul 4 („Selbst­ver­sor­gung – Essen“) als auch in Modul 5 (krank­heits­be­ding­ter Auf­wand) berück­sich­tigt wer­den (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Das heißt, stän­di­ges Anhal­ten zum Essen und Trin­ken fließt als Pfle­ge­be­darf ein, selbst wenn das Kind kein kör­per­li­ches Füt­te­rungs­de­fi­zit hat ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ) ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ). Die­se höchst­rich­ter­li­che Ent­schei­dung gilt als weg­wei­send: Sie bestä­tigt die zuvor von eini­gen Gerich­ten ver­tre­te­ne Linie und been­det die Diver­genz (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Aus­wir­kung für Betrof­fe­ne: Kin­der mit z.B. Dia­be­tes I oder Muko­vis­zi­do­se, die bis­lang nur PG 1 beka­men, haben nun gute Chan­cen auf Höher­stu­fung (PG 2 oder 3), da ihr Mehr­be­darf end­lich „gezählt“ wird (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Eltern sol­cher Kin­der kön­nen sich auf das BSG-Urteil beru­fen und soll­ten ggf. einen Über­prü­fungs­an­trag oder neu­en Höher­stu­fungs­an­trag stel­len. Ins­ge­samt wür­digt das Urteil den bis­lang oft unter­schätz­ten Pfle­ge­auf­wand bei schwer kran­ken Kin­dern und ent­las­tet Fami­li­en, da nun ein höhe­res Pfle­ge­geld und mehr Ent­las­tungs­leis­tun­gen zugäng­lich wer­den (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt).

Präzedenzfälle auf Bundesebene und Auswirkungen

Zusam­men­fas­send haben in den letz­ten drei Jah­ren vor allem die Urtei­le des Bun­des­so­zi­al­ge­richts (BSG) Maß­stä­be gesetzt. Neben dem oben genann­ten Kin­der-/Mo­dul-Urteil sind fol­gen­de BSG-Ent­schei­dun­gen relevant:

• Ent­las­tungs­be­trag nur für aner­kann­te Ange­bo­te: Das BSG stell­te 2023 klar, dass der monat­li­che Ent­las­tungs­be­trag von 125 € nicht für infor­mel­le Nach­bar­schafts­hil­fe genutzt wer­den kann (Pfle­ge: Kein Ent­las­tungs­be­trag für Hil­fe im Haus­halt durch Nach­ba­rin) (Pfle­ge: Kein Ent­las­tungs­be­trag für Hil­fe im Haus­halt durch Nach­ba­rin). Im ent­schie­de­nen Fall woll­te eine PG 3‑Patientin die Nach­ba­rin, die ihr beim Haus­halt half, mit die­sem Betrag bezah­len. Die Pfle­ge­kas­se lehn­te ab – zu Recht, so das BSG: Erstat­tet wer­den nur Leis­tun­gen von offi­zi­ell aner­kann­ten Diens­ten oder Hel­fern nach Lan­des­recht, nicht pri­va­te Abspra­chen (Pfle­ge: Kein Ent­las­tungs­be­trag für Hil­fe im Haus­halt durch Nach­ba­rin) (Pfle­ge: Kein Ent­las­tungs­be­trag für Hil­fe im Haus­halt durch Nach­ba­rin). Kon­se­quenz: Pfle­ge­be­dürf­ti­ge kön­nen zwar Ange­hö­ri­gen oder Nach­barn eine Auf­wands­ent­schä­di­gung geben, über die Kas­se abrech­nen lässt sich das aber nicht (Pfle­ge: Kein Ent­las­tungs­be­trag für Hil­fe im Haus­halt durch Nach­ba­rin). (Eine zeit­wei­li­ge Coro­na-Son­der­re­ge­lung erleich­ter­te infor­mel­le Hil­fe, galt hier aber nicht mehr (Pfle­ge: Kein Ent­las­tungs­be­trag für Hil­fe im Haus­halt durch Nach­ba­rin).) Für Betrof­fe­ne bedeu­tet die­ses Urteil Pla­nungs­si­cher­heit: Die 125 € kön­nen nur über aner­kann­te Ange­bo­te genutzt wer­den – etwa Hel­fer­krei­se, Ehren­amts­bör­sen oder Dienst­leis­ter, die von der Lan­des­be­hör­de zuge­las­sen sind.
• Kei­ne will­kür­li­che Rück­nah­me eines Pfle­ge­gra­des: In eini­gen Ver­fah­ren wur­de deut­lich, dass eine ein­mal zuer­kann­te Pfle­ge­stu­fe nicht ohne Wei­te­res aberkannt wer­den darf. Gerich­te ach­ten auf den Bestands­schutz (§ 45 SGB X) für bereits bewil­lig­te Leis­tun­gen. Ein bekannt gewor­de­ner Fall betrifft eine wäh­rend der Coro­na-Pan­de­mie nur tele­fo­nisch durch­ge­führ­te Begut­ach­tung: Hier war einer Ver­si­cher­ten am Tele­fon Pfle­ge­grad 2 zuer­kannt wor­den. Bei einer spä­te­ren Vor-Ort-Prü­fung woll­te die Kas­se dies auf PG 1 her­ab­stu­fen, obwohl sich die gesund­heit­li­che Situa­ti­on nicht erkenn­bar ver­bes­sert hat­te. Ein Sozi­al­ge­richt urteil­te, dass die­se Rück­nah­me unzu­läs­sig ist – ein tele­fo­nisch fest­ge­stell­ter Pfle­ge­grad darf nicht ein­fach aberkannt wer­den, solan­ge kei­ne neu­en Fak­ten eine Ände­rung recht­fer­ti­gen (Urteil: Tele­fo­nisch fest­ge­stell­ter Pfle­ge­grad darf nicht …). Für Betrof­fe­ne heißt das: Falls wäh­rend der Pan­de­mie per Tele­fon ein Pfle­ge­grad bewil­ligt wur­de, genießt die­ser grund­sätz­lich Ver­trau­ens­schutz. Eine Her­ab­stu­fung muss mit tat­säch­li­chen Ände­run­gen im Zustand begrün­det sein, sonst kann man sich erfolg­reich wehren.

Gesetzliche Änderungen und Einfluss auf die Rechtsprechung

In den letz­ten drei Jah­ren gab es auch gesetz­li­che Neue­run­gen, die indi­rekt die Pfle­ge-Recht­spre­chung prägen:

• Zum 1. Juli 2023 trat das Pfle­ge­un­ter­stüt­zungs- und Ent­las­tungs­ge­setz (PUEG) in Kraft. Eine wich­ti­ge Ände­rung ist, dass die tele­fo­ni­sche oder video­ge­stütz­te Begut­ach­tung nun gesetz­lich ver­an­kert wur­de. Was als Coro­na-Not­lö­sung begann, ist nun in bestimm­ten Fäl­len erlaubt – etwa bei bean­trag­ter Höher­stu­fung oder wenn der Zustand klar ist ([PDF] Richt­li­ni­en des Medi­zi­ni­schen Diens­tes Bund zur Fest­stel­lung der …). Aller­dings bleibt eine Erst­be­gut­ach­tung zwin­gend als Haus­be­such vor­ge­schrie­ben (Richt­li­ni­en der Pfle­ge­be­gut­ach­tung — Medi­zi­ni­scher Dienst Bund). Die­se Geset­zes­än­de­rung wur­de ein­ge­führt, um den Medi­zi­ni­schen Dienst zu ent­las­ten und schnel­le­re Ver­fah­ren zu ermög­li­chen. Künf­tig dürf­ten Gerich­te häu­fi­ger mit Gut­ach­ten “aus der Fer­ne” kon­fron­tiert sein. Die Recht­spre­chung wird dar­auf ach­ten, dass trotz Tele-Begut­ach­tung die Ergeb­nis­qua­li­tät stimmt – Feh­ler wie im obi­gen Tele­fon­fall (PG 2 zuer­kannt und spä­ter will­kür­lich aberkannt) sol­len sich nicht wie­der­ho­len. Für Ver­si­cher­te kann die Neu­re­ge­lung posi­tiv sein, da Anträ­ge even­tu­ell schnel­ler bear­bei­tet wer­den. Ande­rer­seits könn­te die Beweis­füh­rung in einem Wider­spruch schwie­ri­ger wer­den, wenn kein per­sön­li­cher Ein­druck vor­liegt. Gerich­te wer­den im Zwei­fel zusätz­li­che Sach­ver­stän­di­ge ein­schal­ten, um tele­fo­ni­sche Gut­ach­ten zu überprüfen.
• Eben­falls 2023 wur­de – infol­ge eines Urteils des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts (BVerfG) vom April 2022 – die Bei­trags­struk­tur der Pfle­ge­ver­si­che­rung geän­dert. Seit dem 1. Juli 2023 rich­tet sich der Bei­trags­satz nach der Kin­der­zahl: Eltern mit meh­re­ren Kin­dern zah­len weni­ger. Zwar betrifft dies die Ver­si­cher­ten finan­zi­ell und nicht die Pfle­ge­grad-Ein­stu­fung selbst, doch es spie­gelt ein Umden­ken im Sys­tem wider (Stich­wort Gene­ra­tio­nen­ver­trag). Recht­lich hat­te das BVerfG gerügt, dass die alte Ein­heits­bei­trags­sys­te­ma­tik Eltern benach­tei­ligt (Die Pfle­ge­re­form 2023 – das ändert sich | Verbraucherzentrale.de). Für die Gerich­te in Pfle­ge­grad-Strei­tig­kei­ten spielt dies kaum eine Rol­le, doch es sei erwähnt, da es die Pfle­ge­kas­sen orga­ni­sa­to­risch belas­tet und Teil der Reform­dis­kus­si­on war.
• Schließ­lich wur­den durch das PUEG auch Leis­tungs­be­trä­ge erhöht (Pfle­ge­geld +5 % ab 2024, höhe­re Sach­leis­tungs­bud­gets usw.). Die­se Ände­run­gen beein­flus­sen anhän­gi­ge Ver­fah­ren inso­weit, als bei rück­wir­ken­den Kla­gen die neu­en Beträ­ge zu beach­ten sind und Gerich­te ver­mehrt mit Streit um Leis­tungs­um­fang statt bloß Ein­stu­fung kon­fron­tiert sein könn­ten. Bis­her stan­den jedoch die Ein­stu­fungs-Fra­gen im Vor­der­grund der Rechtsprechung.

Fazit

Die ver­gan­ge­nen drei Jah­re zei­gen inten­si­ve Akti­vi­tä­ten der Sozi­al­ge­rich­te rund um Pfle­ge­gra­de. Zahl­rei­che Urtei­le auf Bun­des- und Lan­des­ebe­ne haben die Rech­te der Ver­si­cher­ten gestärkt und Unklar­hei­ten bei der Ein­stu­fung besei­tigt. Rich­tungs­wei­send war ins­be­son­de­re die BSG-Ent­schei­dung zur Bewer­tung von Betreu­ungs­auf­wand bei Kin­dern, die nun bun­des­weit für ein­heit­li­che Begut­ach­tung sorgt (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt) (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt). Aber auch im „All­tags­ge­schäft“ haben Gerich­te immer wie­der kor­ri­gie­rend ein­ge­grif­fen – vom PG 1 für psy­chisch Kran­ke (oft schwer zu erlan­gen) bis zum PG 5 für Schwerst­pfle­ge­be­dürf­ti­ge (wo eher Umfang und Leis­tun­gen strit­tig sind). Für Pfle­ge­be­dürf­ti­ge und ihre Ange­hö­ri­gen las­sen sich aus der Recht­spre­chung eini­ge prak­ti­sche Leh­ren ziehen:

• Wider­spruch lohnt sich: Die Erfolgs­quo­te von ~30 % bei Wider­sprü­chen (Hohe Erfolgs­quo­ten bei Wider­sprü­chen gegen Pfle­ge­gut­ach­ten | tagesschau.de) zeigt, dass man Beschei­de kri­tisch prü­fen und begrün­det anfech­ten soll­te. Vie­le Gut­ach­ten wei­sen Feh­ler oder Lücken auf, die im zwei­ten Anlauf kor­ri­giert wer­den können.
• Gericht­li­che Gut­ach­ten aus­schöp­fen: Vor Gericht wird oft ein unab­hän­gi­ger Sach­ver­stän­di­ger ein­ge­schal­tet, der den Zustand neu bewer­tet. Die­se zwei­te Mei­nung ist häu­fig gründ­li­cher und unvor­ein­ge­nom­me­ner – im Zwei­fel kann sie den Aus­schlag für einen höhe­ren Pfle­ge­grad geben (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Wich­tig ist, dem Gericht alle rele­van­ten medi­zi­ni­schen Unter­la­gen und eige­nen Beob­ach­tun­gen zu lie­fern, damit das Gut­ach­ten voll­stän­dig infor­miert ist.
• Beson­de­re Bedürf­nis­se beto­nen: Haben Pfle­ge­be­dürf­ti­ge Demenz oder psy­chi­sche Pro­ble­me, soll­te aus­drück­lich dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, wel­cher Mehr­be­darf dar­aus ent­steht (z.B. Nacht­wa­che bei Weg­lauf­ten­denz, stän­di­ge Moti­va­ti­on bei Depres­si­on). Eben­so bei Kin­dern: Den zusätz­li­chen Auf­wand (The­ra­pie­über­wa­chung, Ernäh­rungs­len­kung, Betreu­ung alters­un­ty­pi­scher Pro­ble­me) detail­liert dar­stel­len. Gerich­te haben gezeigt, dass sie sol­chen beson­de­ren Umstän­den Rech­nung tra­gen, wenn sie belegt sind (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.) ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ).
• Kei­ne vor­schnel­le Abspei­sung akzep­tie­ren: Kas­sen ver­su­chen mit­un­ter, durch spä­te Aner­ken­nung ohne Rück­wir­kung Nach­zah­lun­gen zu spa­ren oder Ver­si­cher­te zu zer­mür­ben (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Hier gilt es stand­haft zu blei­ben – not­falls per Eil­ver­fah­ren Druck machen (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.). Die Gerich­te ent­schei­den in der Regel ab Antrag­stel­lung, wenn der Bedarf damals schon bestand.

Ins­ge­samt haben die Urtei­le der letz­ten Jah­re die Posi­ti­on der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen gestärkt. Sie die­nen als prä­zi­se Anlei­tung, wie die Pfle­ge­grad-Kri­te­ri­en anzu­wen­den sind, und zwin­gen die Pfle­ge­kas­sen zu einer fai­re­ren Begut­ach­tung. Für Betrof­fe­ne bedeu­ten sie Hoff­nung auf gerech­te­re Ein­stu­fun­gen – und im Streit­fall wich­ti­ge Prä­ze­denz­fäl­le, auf die man sich beru­fen kann. So wird etwa ein Pfle­ge­kind mit Dia­be­tes heu­te eher den PG 2 erhal­ten, den es braucht, und eine Senio­rin mit Depres­si­on wird im Pfle­ge­gut­ach­ten nicht mehr „über­se­hen“ wer­den dür­fen. Den­noch bleibt das Feld dyna­misch: Neue Geset­zes­re­for­men (wie das PUEG) und die demo­gra­fi­sche Ent­wick­lung stel­len wei­te­re Her­aus­for­de­run­gen, die Gerich­te auch künf­tig beschäf­ti­gen wer­den. Die bis­he­ri­gen Ent­schei­dun­gen bie­ten jedoch eine soli­de Grund­la­ge, um Ansprü­che im Pfle­ge­fall erfolg­reich durch­zu­set­zen – zum Woh­le der Pfle­ge­be­dürf­ti­gen und ihrer Familien.

Quel­len: Urtei­le und Berich­te der Sozi­al­ge­richts­bar­keit (SG Bay­reuth, Gerichts­be­scheid v. 23.04.2021 – S 6 P 14/19 — Bür­ger­ser­vice) (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.) (Pfle­ge­gra­de bei Muko­vis­zi­do­se: Urtei­le & Tipps vom Anwalt), Pres­se­be­rich­te (Tages­schau, rbb, VdK) (Hohe Erfolgs­quo­ten bei Wider­sprü­chen gegen Pfle­ge­gut­ach­ten | tagesschau.de) ( Vie­le Anträ­ge auf Pfle­ge­grad­a­ner­ken­nung von Kas­sen abge­lehnt — oft zu Unrecht. | rbb24) (VdK erkämpft vor Gericht höhe­ren Pfle­ge­grad — Sozi­al­ver­band VdK Deutsch­land e.V.), sowie Bun­des­so­zi­al­ge­richt (Pfle­ge: Kein Ent­las­tungs­be­trag für Hil­fe im Haus­halt durch Nach­ba­rin) ( BSG, Az. B 3 P 9/23 R, Urteil vom 12.12.2024 ).