Nach einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad erfolgt eine erneute Begutachtung

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Die Widerspruchsbegutachtung ist entscheidend für Ihren Widerspruch

Letzte Aktualisierung: 17. April 2017

Wenn Ihr Widerspruch gut begründet war, beauftragt die Kasse den MDK mit einer erneuten Begutachtung (Widerspruchsbegutachtung). Hierbei ist zu beachten, dass diese zweite Begutachtung generell nicht vom Erstgutachter, sondern durch einen anderen Gutachter des MDK durchgeführt werden muss.

In der Widerspruchsbegutachtung gilt es, den MDK von der Revidierung der Ursprungsentscheidung zu überzeugen. In der Regel hat er die vorher schriftlich verfasste fachliche Widerspruchsbegründung dabei und konzentriert sich darauf, die dort vorgetragenen „Unterschiede“ zu überprüfen.

Hierbei ist es wichtig, dem MDK-Gutachter gewissermaßen „Brücken zu bauen“. Niemand korrigiert gern eine Beurteilung eines Kollegen ohne triftigen Grund. Eine (damals) fehlende Diagnose kann da als „Brückenpfeiler“ sehr hilfreich sein, um den richtigen Pflegegrad zu erhalten. Auch ein (vormals fehlendes) Pflegetagebuch kann Wunder wirken.

Bereiten Sie diesen wichtigen Termin gut vor. In Ihrer fachlichen Widerspruchsbegründung haben Sie konkrete Gründe für den Widerspruch genannt. Halten Sie alles bereit, was Ihre Argumentation bestätigt und unterstützt. Es kann sich hierbei z. B. um Unterlagen, Berichte, Bescheinigungen oder um Medikamente handeln.

Erstellen Sie Kopien von den wichtigsten Dokumenten, die Ihre Sicht der Dinge unterstützen und geben Sie diese dem Gutachter mit. Bitte beachten Sie: Es sind unbedingt alle Fragen des Gutachters wahrheitsgemäß zu beantworten. Stellen Sie die Pflegesituation realistisch dar. Der Gutachter hat ein sehr gutes Gespür dafür, welche Aussagen der Wahrheit entsprechen und welche nicht.

Im Anschluss an die Widerspruchsbegutachtung wird Ihnen die Pflegekasse einen weiteren Bescheid zur Einschätzung des Pflegegrades zustellen. Entweder sie revidiert ihre Erstentscheidung im Rahmen einer vollständigen oder teilweisen Abhilfe oder der Widerspruch wird abgewiesen.

  • Eine vollständige Abhilfe ist dann gegeben, wenn die Pflegekasse den beantragten Pflegegrad rückwirkend zum Datum der Antragstellung anerkennt. Sie haben dann auch einen bis zum Datum des Antrags rückwirkenden Leistungsanspruch.
  • Eine teilweise Abhilfe ist dann gegeben, wenn eine Bewilligung des Pflegegrades erst zu einem späteren Zeitpunkt, z. B. dem Tag der Widerspruchsbegutachtung, ausgesprochen wird. Das kann z. B. dann geschehen, wenn es zwischen der Erst- und der Zweitbegutachtung zu einer relevanten Veränderung der Pflegesituation gekommen ist. In diesem Fall haben Sie keinen rückwirkenden Leistungsanspruch.

Sie müssen nun entscheiden, ob Sie den Bescheid der Kasse anerkennen. Sollte die Kasse Ihren Widerspruch ablehnen, haben Sie zwei Möglichkeiten: Sie können die Ablehnung des Pflegegrades akzeptieren oder Ihren Widerspruch aufrecht erhalten.

Im letzteren Fall wird der Vorgang dem so genannten Widerspruchsausschuss vorgelegt. Der Widerspruchsausschuss setzt sich aus Vertretern der Pflegekasse, Versichertenvertretern und Gewerkschaftern zusammen. Dort haben Sie – gerne auch mit unserer Hilfe – die Möglichkeit, noch einmal Argumente vorzutragen, um die Revidierung des Bescheides zu erreichen. Allerdings bestätigt der Ausschuss in den meisten Fällen die Einstufung der Pflegekasse.

Anschließend ergeht ein so genannter „klagefähiger Bescheid”, mit dem Sie Klage vor einem Sozialgericht gegen die Einstufung erheben können. Wichtig: Auch wenn Sie nicht klagen, können Sie zu jeder Zeit einen erneuten Antrag stellen. Sie müssen hierbei keine Fristen beachten.

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(Kundin Marita H. September 2017)