Nach dem abgelehnten Widerspruch bleibt nur noch die Klage vor Gericht

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Letzte Aktualisierung: 17. April 2017

Erteilt Ihnen die Pflegekasse einen klagefähigen Bescheid, so haben Sie die Möglichkeit, innerhalb eines Monats eine Klage beim zuständigen Sozialgericht einzureichen. Eine solche Klage ist generell kostenfrei.

Dort steht es Ihnen als Kläger frei, sich selbst zu vertreten, es muss also nicht zwingend ein Anwalt beauftragt werden. Dennoch macht es durchaus Sinn, einen erfahrenen Anwalt hinzuzuziehen. Eine Klage muss, ähnlich wie beim Widerspruch, immer auch eine Argumentation beinhalten, die sich auf pflegefachliche Gründe stützt. Pflegefachliche Argumente liefern Ihnen beispielsweise unsere Pflegesachverständige und Pflegeberater.

Letztlich geht es darum, die Argumente der Pflegekasse zu widerlegen und plausibel den Sachverhalt vorzutragen. Gehen Sie hierbei auf die konkreten Unterschiede ein, arbeiten Sie die Fehler des MDK-Gutachters heraus und argumentieren Sie ausführlich, warum der jeweilige Pflegebedarf der einzelnen, strittigen Punkte höher ist, als vom MDK-Gutachten angegeben.

Das Gericht wird nach Eingang der Klage der Pflegekasse Gelegenheit geben, sich noch einmal schriftlich zu äußern. Im Anschluss daran wird das Gericht in der Regel einen neutralen Gutachter beauftragen, den Sachverhalt zu prüfen. Hierbei formuliert das Gericht ganz konkrete Beweisfragen, die vom Sachbearbeiter recherchiert und beantwortet werden sollen.

Der vom Gericht beauftragte Gutachter wird sich schriftlich mit einem Terminvorschlag melden und anschließend einen entsprechenden Hausbesuch durchführen. Auch er wird, ähnlich dem MDK-Gutachter, die Situation rund um die relevanten Fragen zur Pflege beurteilen. Anschließend wird er ein schriftliches Pflegegutachten verfassen und dieses an das Sozialgericht senden. Die Kosten für diesen Gutachter übernimmt die Gerichtskasse.

Dem Versicherten entstehen hierfür keine Kosten. Lediglich für einen hinzugezogenen Rechtsanwalt sind die Kosten zu tragen. Doch unter Umständen übernimmt auch hier die Gerichtskasse die Kosten, wenn ein Prozesskostenhilfeantrag gestellt und genehmigt wurde. Nicht selten übernimmt auch eine Rechtsschutzversicherung die Kosten für die Anwaltschaft. Lediglich der vertraglich vereinbarte Selbstbehalt ist aus eigener Tasche zu tragen.

Ist Ihre Klage erfolgreich, wird Ihnen der gewünschte Pflegegrad gewährt. Sie haben dann auch einen rückwirkenden Leistungsanspruch gegen die Kasse. Die Kosten des Verfahrens und das Honorar Ihres Anwalts müssen von der Kasse übernommen werden.

Wird Ihre Klage abgewiesen, haben Sie Ihre Anwaltskosten zu tragen. Sie sollten sich also vorher mit Ihrem Anwalt über die Erfolgsaussichten und die etwaige Höhe der Kosten verständigen. Wenn Sie finanziell nicht in der Lage sind, das Prozesskostenrisiko zu tragen, können Sie auch Prozesskostenhilfe beantragen. Ihr Anwalt berät Sie dazu.

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(Kundin Marita H. September 2017)

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