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Widerspruchsbegründung: Das Gegengutachten ist entscheidend

Letzte Aktualisierung: 17. April 2017

Ein rechtzeitig eingereichter Widerspruch führt zur Fristwahrung und hält das Verfahren aktiv. Die Pflegekasse wird nun eine schriftliche Widerspruchsbegründung von Ihnen fordern. Diese fachliche Begründung ist im Idealfall ein vollwertiges Gegengutachten, erstellt von einem ausgebildeten Pflegeberater.

Wenn Sie keine solche fachliche Begründung für Ihren Widerspruch liefern, kann es sein, dass die Ablehnung „nach Aktenlage“ bestätigt wird. Dies sollten Sie dringend vermeiden, da anschließend nur noch der Widerspruchsausschuss und die Klage vor einem Sozialgericht als Option zur Verfügung steht. Die fachliche Begründung ist unumgänglich und muss mit Sorgfalt und Bedacht formuliert sein.

Schauen Sie sich die im Gutachten dokumentierten Hilfsbedarfe gut an. Entsprechen sie den Tatsachen? An welchen Stellen bewertet das Gutachten Ihre Selbständigkeit zu positiv? Wo ist mehr pflegerische Unterstützung erforderlich, als dies im Gutachten dokumentiert ist? Genau hier setzen Sie mit Ihrer fachlichen Argumentation an. Am besten, Sie haben gleich mehrere Punkte, die Sie im Gutachten angreifen können.

Schreiben Sie der Pflegeversicherung einfach, an welchen Punkten das Gutachten aus Ihrer Sicht Ihre Situation falsch einschätzt und wie die Situation tatsächlich ist. Der Widerspruchsgutachter wird Ihren Widerspruch zum Termin mitbringen und versuchen zu beurteilen, ob Ihre Darstellung den Tatsachen entspricht.

Die fachliche Begründung sollte u.a. folgende Punkte beinhalten:

  • Welche Hilfebedarfssituationen wurden im MDK-Gutachten nicht erfasst bzw. berücksichtigt?
  • Welche Diagnosen/Befunde wurden im MDK-Gutachten nicht erfasst bzw. berücksichtigt?
  • Bei welchem Begutachtungskriterien wird ein zu hoher Grad der Selbständigkeit angenommen?

shutterstock 137226314Idealerweise können Sie mit Hilfe eines Pflegetagebuches dokumentieren, dass Ihre Sicht der Dinge korrekt ist. In vielen Fällen wird die Pflegekasse ein solches Pflegetagebuch, neben der fachlichen Begründung, von Ihnen fordern.

Vorsicht aber beim Ausfüllen eines Pflegetagebuches! Wenn es nicht korrekt ausgefüllt ist, werden die dort gemachten Angaben nicht selten als Begründung für eine erneute Ablehnung herangezogen. Bevor Sie also ein Pflegetagebuch ausfüllen und an die Kasse schicken, informieren Sie sich auf unserer Seite genau über die Handhabung und über die in einem Pflegetagebuch geforderten Angaben.

Wir haben ein Musterpflegetagebuch inklusive einer detaillierten Anleitung erstellt, die Ihnen das korrekte Ausfüllen des Pflegetagebuches erleichtert und Sie mit den Formvorschriften vertraut macht. Übrigens: Sie haben eine gesetzlich geregelte Mitwirkungspflicht. Sie können also zum Ausfüllen eines Pflegetagebuches verpflichtet werden.

Der Sachbearbeiter der Pflegekasse wird nach Erhalt und Prüfung der fachlichen Begründung den MDK mit einer erneuten Prüfung beauftragen, wenn neue Sachverhalte vorgetragen oder Unstimmigkeiten im Gutachten plausibel dargelegt werden. Diese erneute Prüfung – übrigens durch einen anderen als den ersten Gutachter – nennt man Widerspruchsbegutachtung.

Wir setzen Ihren Widerspruch für Sie durch. Mit uns schaffen Sie das!

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