Lohnt sich der Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung?

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So schätzen Sie Ihre Erfolgsaussichten richtig ein

Letzte Aktualisierung: 17. April 2017

Wenn Sie bei Ihrer Pflegeversicherung Leistungen beantragt haben und die Pflegekasse Ihren Antrag negativ beschieden hat, sollten Sie einen Einspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse in Betracht ziehen. Bevor Sie jedoch einen Widerspruch einlegen, sollten Sie klären lassen, ob sich dieser lohnt. Ein Widerspruchsverfahren nimmt sowohl bei Ihnen als auch bei Ihrer Pflegeversicherung einiges an Zeit in Anspruch. Diese Zeit sollten Sie nur investieren, wenn Sie zumindest eine gewisse Aussicht auf Erfolg haben.

Ob ein Widerspruch aussichtsreich ist, hängt von zwei Fragen ab:

  1. Haben Sie gute Argumente für einen Widerspruch?
  2. Ist ein höherer Pflegegrad in greifbarer Nähe?

Argumente für Ihren Widerspruch

Das MDK-Gutachten ist die Basis für die Bewilligung eines Pflegegrades durch die Pflegeversicherung. Sind Sie mit den bewilligten Leistungen nicht einverstanden, müssen Sie mit Ihrer Argumentation beim Gutachten ansetzen und darin auf Fehleinschätzungen hinweisen. Unser Empfehlung: Erheben Sie fristwahrenden Widerspruch gegen Ihren Bescheid und legen Sie zunächst unbegründeten formlosen Widerspruch ein. Fordern Sie in Ihrem Widerspruchsschreiben das MDK-Gutachten an, falls Ihnen diese noch nicht vorliegt. Am einfachsten ist es, wenn Sie sich das Gutachten als PDF an Ihre Mailadresse schicken lassen.

Seit dem 01.01.2017 erfolgen Begutachtungen durch das so genannte „Neue Begutachtungsassessment (NBA)”. Hier wird der Grad der Selbständigkeit des Antragstellers anhand von 64 Fragen beurteilt und mit Punkten bewertet. Jedem Pflegegrad (früher Pflegestufen) sind Punkte zugeordnet. Der Gutachter des MDK trifft während der Begutachtung eine Einschätzung bezüglich dieser 64 Fragen.

Nutzen Sie unser Pflegetagebuch, um eine eigene Einschätzung bezüglich dieser 64 Fragen zu treffen. Im Gutachten des Medizinischen Dienstes können Sie dann jeden der Punkte einsehen und mit Ihrer eigenen Einschätzung abgleichen. So erhalten Sie innerhalb kurzer Zeit einen Überblick, an welcher Stelle der MDK möglicherweise eine falsche Einschätzung Ihrer Pflegesituation getroffen hat.

Liegen eine oder mehrere Fehleinschätzungen vor, sollten Sie einen Widerspruch in Betracht ziehen. Hat der MDK die Situation vollständig und korrekt erfasst, sollten Sie von einem Widerspruch Abstand nehmen, da er wenig aussichtsreich ist.

Ist ein höherer Pflegegrad in greifbarer Nähe?

Wenn Sie im MDK Gutachten gute Argumente für einen Widerspruch entdeckt haben, sollten Sie sich als nächstes fragen, wie weit der Punkteabstand zu einem höheren Pflegegrad ist. Prüfen Sie nach Erhalt des Gutachtens zunächst, wie weit Sie von einem höheren Pflegegrad entfernt sind. Im MDK-Gutachten steht als Ergebnis des Begutachtungsassessments eine Punktzahl, aus der sich Ihr Pflegegrad errechnet.

Ist der Abstand zwischen der Punktzahl in Ihrem Gutachten und der Mindestpunktzahl für den gewünschten Pflegegrad niedrig, lohnt sich der Widerspruch. Schon eine etwas andere Einschätzung zu einer einzigen Frage des Begutachtungsassessments kann einen Unterschied von mehreren Punkten ausmachen. In der folgenden Tabelle sehen Sie, wie sich aus den Punkten Pflegegrade berechnen.

PflegegradAusmaß der SelbständigkeitPunkte im NBA
PG 1Geringe
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
12,5-26,5 Punkte
PG 2Erhebliche
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
27-47 Punkte
PG 3Schwere
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
47,5-69,5 Punkte
PG 4Schwerste
Beeinträchtigung der
Selbständigkeit
70-89,5 Punkte
PG 5Schwerste Beeinträchtigung
der Selbstständigkeit mit
besonderen Anforderungen
an pflegerische Versorgung
90-100 Punkte

Vorsicht: Die Berechnungsformeln hinter dem neuen Begutachtungsassessment, den Punkten und letztlich den Pflegegraden ist kompliziert. Gerne helfen wir Ihnen bei der Prüfung Ihres Gutachtens und errechnen, welchen Effekt eine geänderte Einschätzung haben würde.

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