Der Begutachtungstermin mit dem MDK bzw. Medicproof

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Schritt 4: Die Begutachtung durch den MDK / Medicproof ist entscheidend

Letzte Aktualisierung: 10. Oktober 2017

Die „Stunde der Wahrheit“ im gesamten Antragsprozess ist die Begutachtung durch eine Prüferin oder einen Prüfer des MDK. Ein großer Teil der Antragsablehnungen ist darauf zurückzuführen, dass hier Fehler passieren – verständlich, weil die Betroffenen und ihre Angehörigen zum ersten Mal in einer solchen Situation sind und deswegen noch keine Erfahrung haben können. Zu den möglichen Fehlern gehören falsch bewertete Fähigkeiten der betroffenen Person, nicht berücksichtigte Auffälligkeiten (z. B. bei Demenz) oder nicht ausreichend gewürdigte Faktoren, die die Pflege erschweren.

Das Begutachtungssystem ist so kompliziert, dass ein Laie kaum eine Chance hat, die Arbeit des MDK-Gutachters richtig zu beurteilen. Das aber ist notwendig, um schon während des Termins zu erkennen, bei welchen wichtigen Punkten Korrekturbedarf besteht oder welche Punkte nicht ausreichend berücksichtigt wurden, um am Ende zu einer gerechten Beurteilung der Pflegebedürftigkeit zu kommen. Manchmal sind es auch Verständigungsprobleme der Betroffenen, die dem Gutachter ein falsches Bild vermitteln, von einem Profi an der Seite aber vermieden werden können.

Lassen Sie sich im Antragsprozess von uns unterstützen, um zu vermeiden, dass der MDK zu einer falschen Einschätzung gelangt. Sollten Sie eine Unterstützung nicht wünschen, führen Sie zumindest sehr gewissenhaft ein Pflegetagebuch. Im MDK-Termin sollten Sie dem Prüfer bzw. der Prüferin gleich zu Beginn eine Kopie hiervon aushändigen.

Der Ablauf des MDK-Termins

Während der Begutachtung durch den MDK wird die Pflegebedürftigkeit im Detail erfasst. Der Gutachter prüft anhand eines gesetzlich definierten Kriterienkatalogs, inwieweit die betroffene Person in der Lage ist, den Alltag selbständig zu bestreiten. Je unselbständiger die betroffene Person ist, desto höher wird der bewilligte Pflegegrad ausfallen.

Der Gesetzgeber hat im Pflegestärkungsgesetz II definiert, welche Fähigkeiten durch den MDK beurteilt werden müssen, um eine Entscheidung über beantragte Leistungen treffen zu können. Dieser Kriterienkatalog ist zum 01.01.2017 in Kraft getreten. Er sieht vor, dass der MDK Einschätzungen in den folgenden Bereichen trifft:

  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen/Belastungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Insgesamt beurteilt der MDK 64 Fragen, aufgeteilt auf die oben benannten sechs Bereiche. Um eine fachgerechte, individuelle Einschätzung der Pflegebedürftigkeit vornehmen zu können, bedarf es einiger Zeit. Der MDK-Termin müsste eigentlich zwei Stunden dauern, um fundierte Entscheidungen in allen geforderten Punkten treffen zu können.

Das Problem: Die Dauer des durchschnittlichen MDK-Besuches liegt deutlich darunter, teilweise unter einer Stunde. Die große Zahl der zu begutachtenden Pflegepatienten und der damit verbundene Zeitdruck ist sicher oft dafür verantwortlich, dass die Begutachtung nicht selten sehr oberflächlich durchgeführt wird. Dies wird sich aber negativ auf die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit und die Höhe der bewilligten Leistungen auswirken.

Achten Sie deshalb immer genau darauf, dass der MDK-Gutachter alle Aspekte auch vollständig abfragt und korrekt aufnimmt. Fragen Sie ruhig hartnäckig nach und bestehen Sie darauf, dass der MDK-Gutachter am Ende seines Besuches Ihnen seine Einschätzung zusammenfassend darlegt.

Eine gute Vorbereitung auf den MDK-Termin durch Ausfüllen eines Pflegetagebuches hilft nicht nur Ihnen, sondern auch dem MDK-Gutachter. Ihm bietet sich die Möglichkeit, den Grad der Selbständigkeit der betroffenen Person schnell, effektiv und zielführend zu erfassen.

Zu einer guten Vorbereitung gehört auch die Beschaffung von wichtigen (unterstützenden) Unterlagen. Fragen Sie die behandelnden Ärzte nach Diagnosen, nach schriftlichen Anordnungen von therapeutischen und pflegerischen Leistungen, nach Stellungnahmen zur Pflegebedürftigkeit und Befunden. Ebenso kann ein Krankenhausbericht hilfreich sein. Fragen Sie gezielt nach Diagnosen, die den Hilfebedarf untermauern. Ärztliche Diagnosen muss der MDK-Gutachter würdigen und kann nicht einfach darüber hinweggehen.

Begutachtung nach Aktenlage

In Ausnahmefällen entfällt der Begutachtungstermin mit dem MDK. Dann findet eine so genannte Begutachtung nach Aktenlage statt. Das passiert meist dann, wenn Eile geboten ist und beispielsweise ein stationärer Heimaufenthalt nach einer Krankenhausentlassung organisiert werden muss. Die in solchen Fällen getroffenen Entscheidungen werden dann (einige Wochen nach Einzug in die stationäre Einrichtung) im Auftrag der Pflegeversicherung überprüft.

Nicht selten erleben Versicherte, die zunächst per Aktenlage in einen Pflegegrad eingestuft wurden, dass ihnen diese dann im Zuge der Überprüfung wieder aberkannt wird. Besonders dramatisch wird die Situation, wenn in solchen Fällen ein Aufenthalt im Pflegeheim nur mit einem erteilten Pflegegrad möglich ist. Sollte dieser aberkannt werden, bedeutet dies letzten Endes den zwangsweisen Auszug aus der Einrichtung. Betroffene Familien sollten hier dringend Widerspruch gegen den Aberkennungsbescheid einlegen und prüfen lassen, ob die Pflegebedürftigkeit nicht doch ausreichend für eine Pflegestufe vorliegt.

Oft lohnt es sich, gegen eine solche Entscheidung der Pflegeversicherung vorzugehen. In vielen Fällen stehen die Chancen nicht schlecht, den bewilligten Pflegegrad zu behalten oder sogar eine Höherstufung durchzusetzen. Unsere Pflegesachverständigen und Pflegeberater helfen Ihnen dabei gerne. Näheres zum Widerspruch gegen einen Bescheid der Pflegekasse finden Sie hier.

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